Overeenkomst zorgverzekeraar - vrijgevestigd tandarts

CONCEPT
OVEREENKOMST
ZORGVERZEKERAAR – CENTRUM BIJZONDERE TANDHEELKUNDE
terzake de verlening van bijzondere tandheelkundige hulp
DEEL I: INSTELLINGSGEBONDEN DEEL
versie 4 (december 2002)
De ondergetekenden:
A. De zorgverzekeraar
Naam
Adres
Postcode/Plaats
Emailadres
AGB-code
In deze vertegenwoordigd door
:
:
:
:
:
:
B.Centrum Bijzondere Tandheelkunde, hierna te noemen: de instelling
Naam
:
Praktijkadres
:
Postcode/plaats
:
Emailadres
:
Praktijkcode
:
In deze vertegenwoordigd door
:
Overwegende
dat verzekerden aanspraak hebben op bijzondere tandheelkundige hulp verleend in een instelling,
waarmee de zorgverzekeraar een overeenkomst heeft gesloten;
dat deze bijzondere tandheelkundige hulp gezien de ernst van de aandoening, afwijking of
handicap, dan wel de complexiteit van de behandeling in verband met de noodzakelijke
specifieke deskundigheid, vaardigheden, faciliteiten, ondersteuning en/of multidisciplinaire
aanpak redelijkerwijs niet kan plaatsvinden in de huispraktijk;
C. Komen overeen dat terzake de verlening van bijzondere tandheelkundige hulp de contractuele relatie
tussen de instelling en de zorgverzekeraar wordt beheerst door de Overeenkomst zorgverzekeraar –
Centrum Bijzondere Tandheelkunde, zoals weergegeven in deel II (algemeen deel) en de bij deze
overeenkomst behorende bijlage(n):
- Declaratieprotocol
- . ………………………… (nader in te vullen)
D. Deze overeenkomst is van kracht vanaf (datum) en is aangegaan voor bepaalde tijd, te weten vijf jaar
(tot en met datum ). Daarna zal deze overeenkomst voor de duur van vijf jaar worden verlengd, tenzij
één van de betrokken partijen aan de wederpartij schriftelijk en uiterlijk zes maanden voor het verstrijken
van de werkingsduur meedeelt de overeenkomst niet te willen verlengen.
E. De zorgverzekeraar zal de instelling voor de verleende bijzondere tandheelkundige hulp honoreren
overeenkomstig de door het College Tarieven Gezondheidszorg vastgestelde tarieven.
F. De zorgverzekeraar en de instelling verklaren hierbij een exemplaar te hebben ontvangen van de
onder C. genoemde overeenkomst, inclusief bijlage(n) en ermee in te stemmen dat deze overeenkomst
en bijlage(n) de contractuele verhouding tussen partijen beheerst.
Opgemaakt in tweevoud te
Plaats ............................ Datum .....................
De zorgverzekeraar,
(handtekening)
De instelling,
(handtekening)
Overeenkomst Zorgverzekeraar – Centrum Bijzondere Tandheelkunde
Terzake de verlening van bijzondere tandheelkundige hulp
1
CONCEPT
OVEREENKOMST
ZORGVERZEKERAAR – CENTRUM BIJZONDERE TANDHEELKUNDE
terzake de verlening van bijzondere tandheelkundige hulp
DEEL II: ALGEMEEN DEEL
Artikel 1
Definities
In deze overeenkomst wordt verstaan onder:
a. Zorgverzekeraar:
het overeenkomstig de gestelde regels in de Ziekenfondswet (ZFW) toegelaten ziekenfonds dat deze
overeenkomst is aangegaan;
b. Instelling:
Centrum Bijzondere Tandheelkunde (CBT), voor de verlening van bijzondere tandheelkundige hulp,
conform artikel 44, lid 1 van de Ziekenfondswet;
c. Hulp:
de door de instelling te verlenen hulp, waarop de verzekerde krachtens de Ziekenfondswet aanspraak
heeft;
d. Verzekerde:
de persoon die ingevolge de Ziekenfondswet als verzekerde is aan te merken en als zodanig bij de
zorgverzekeraar is ingeschreven en recht heeft op de onder c. omschreven hulp;
e. Tandarts:
degene die in Nederland praktijk uitoefent en als tandarts is ingeschreven in het register als bedoeld in
artikel 3 van de wet BIG;
f. Tandheelkundig medewerkers: mondhygiënist, preventie-assistent, tandartsassistent,
kindertandverzorgende, tandprotheticus en tandtechnicus;
g. niet-tandheelkundig medewerkers: psycholoog, orthopedagoog, fysiotherapeut, anesthesioloog,
……;
h. Tarieven:
de tussen de instelling en de zorgverzekeraar, met inachtneming van het bepaalde in de Wet tarieven
gezondheidszorg (WTG), in deel 1 (Instellingsgebonden deel) overeengekomen prijzen voor prestaties
dan wel geheel van prestaties, eventueel vermeerderd met de wettelijk toegestane toeslagen;
i. Stoeluren: (behandelkwartieren)
kwartieren die effectief worden besteed aan behandelingen van verzekerden (patiënt-aanwezigheid) ,
alsmede spreekuren en consulten door de tandarts;
j. Praktijkadres(sen):
het (de) als zodanig in deel I van deze overeenkomst aangeduide adres(sen), waar de
praktijkruimte(n) van de instelling is (zijn) gevestigd;
k. Medische dienst:
de medische dienst dan wel de/een adviserend tandarts van de zorgverzekeraar;
Artikel 2
Hulp
De instelling verleent de verzekerde, die is verwezen naar het centrum bijzondere tandheelkunde en
waarbij een centrumindicatie is/wordt vastgesteld, de hulp conform de richtlijnen voor centra
bijzondere tandheelkunde.
Artikel 3
Legitimatie/zorgweigering
1. De instelling overtuigt zich van het recht van de verzekerde op hulp.
De zorgverzekeraar draagt er zorg voor dat de verzekerde beschikt over een bewijs van inschrijving.
Partijen kunnen hierover nadere afspraken maken.
2. De instelling kan de hulp weigeren of aangevangen hulp voortijdig beëindigen, indien er redenen
bestaan op grond waarvan het verlenen of verder verlenen van hulp of de gevraagde omvang daarvan
in redelijkheid niet van de instelling kan worden verlangd, ondanks het (voort)bestaan van een
indicatie.
Overeenkomst Zorgverzekeraar – Centrum Bijzondere Tandheelkunde
Terzake de verlening van bijzondere tandheelkundige hulp
2
3. Van de weigering of beëindiging, zoals bedoeld in het vorige lid, doet de instelling schriftelijk en met
redenen omkleed mededeling aan de verzekerde en aan de zorgverzekeraar. Er zal terstond overleg
plaatsvinden tussen de instelling en de zorgverzekeraar over (verdere) hulpverlening aan de
verzekerde.
Artikel 4
Verplichtingen van de instelling
1. De instelling is verantwoordelijk voor een kwalitatief goede hulpverlening en draagt zorg voor een
goede organisatie van deze hulp.
2. De instelling zal een zorgbeleid ontwikkelen dan wel instandhouden.
3. De instelling beschikt over een onafhankelijke, schriftelijk vastgelegde, klachtenprocedure.
4. De instelling draagt er zorg voor dat de algemeen aanvaarde patiëntenrechten worden
gerespecteerd en neemt bij of krachtens de wet gestelde eisen met betrekking tot de bescherming van
de persoonlijke levenssfeer in acht. Tevens wordt binnen de instelling voor een goede voorlichting
betreffende de te verlenen hulp zorggedragen.
5. De instelling draagt er zorg voor dat de aan haar verbonden tandarts(en), tandheelkundige en niettandheelkundige medewerkers over de kennis en kunde beschikken die voor een verantwoorde
hulpverlening noodzakelijk is.
Artikel 5
Praktijk- en patiëntenregistratie
1. De voor de behandeling relevante gegevens van elke patiënt worden in een registratiesysteem
opgenomen. De registratie omvat gegevens met betrekking tot verleende tandheelkundige hulp en
adviezen overeenkomstig de voor de tandheelkundige beroepsgroep gebruikelijke registratiesystemen, de röntgenfoto’s, alsmede de gegevens omtrent informatie en toestemming.
2. De instelling bewaart deze gegevens tenminste 10 jaar na het tijdstip waarop deze zijn vervaardigd
of vastgelegd, behalve in gevallen waarin de gegevens hun betekenis reeds hebben verloren.
3. De gegevens zullen, conform de bij of krachtens de wet gestelde voorschriften,worden opgeslagen
en beheerd.
Artikel 6
Continuïteit/waarneming
1. De instelling treft voorzieningen die nodig zijn voor continuïteit van de hulpverlening en meldt
omstandigheden, die deze in gevaar brengen, aan de zorgverzekeraar.
2. De instelling geeft bekendheid aan de waarneming van de aan haar verbonden tandartsen, onder
vermelding van de naam (namen) en adres(sen) van de waarnemer(s).
Artikel 7
Overleg
De zorgverzekeraar en de instelling maken afspraken over te voeren overleg. Het overleg kan
betrekking hebben op de kwaliteit, omvang en wijze van hulpverlening door de instelling, de rechten
van verzekerden, de organisatie en werkwijze van de instelling, financiële aange-legenheden, de
beleidsopvattingen, beleidsvoornemens en beleidsontwikkelingen van zowel zorgverzekeraar als
instelling.
Artikel 8
Inlichtingen
De zorgverzekeraar en de instelling verschaffen elkaar alle inlichtingen die zij redelijkerwijs behoeven
voor een inzicht in de nakoming van hun wederzijdse uit deze overeenkomst voortvloeiende
verplichtingen.
Artikel 9
Overeenkomst Zorgverzekeraar – Centrum Bijzondere Tandheelkunde
Terzake de verlening van bijzondere tandheelkundige hulp
3
Jaarverslag
De instelling legt jaarlijks voor 1 juni een verslag ter openbare inzage, waarin verantwoording wordt
afgelegd voor het beleid dat in het voorgaande kalenderjaar jaar is uitgevoerd, conform artikel 5 van
de Kwaliteitswet Zorginstellingen.
Artikel 10
Geschillen
Tenzij de zorgverzekeraar en de instelling bij het aangaan van de overeenkomst anders
overeenkomen, worden alle geschillen welke tussen partijen ontstaan naar aanleiding van:
- deze overeenkomst, daarmee samenhangende of daaruit voortvloeiende overeenkomsten en/of
aanvullingen van zodanige overeenkomsten,
- feiten, welke in enig opzicht met de uitvoering van vorenbedoelde overeenkomsten, wijzigingen of
aanvullingen en de daaruit voortvloeiende relatie tussen partijen verband houden,
voorgelegd aan de burgerlijke rechter.
Artikel 11
Einde overeenkomst
Deze overeenkomst neemt een einde:
a. door het verstrijken van de overeengekomen contractsduur;
b. met wederzijds goedvinden;
c. door intrekking van de erkenning van de instelling ingevolge de ZFW;
d. door intrekking van de toelating van de zorgverzekeraar ingevolge de ZFW;
e. door opheffing van de instelling of van de zorgverzekeraar;
2. De overeenkomst eindigt voorts door een uitspraak van de burgerlijke rechter tot ontbinding van de
overeenkomst.
Overeenkomst Zorgverzekeraar – Centrum Bijzondere Tandheelkunde
Terzake de verlening van bijzondere tandheelkundige hulp
4
CONCEPT
Bijlage 1.
Betalingsregeling.
1. De instelling stelt maandelijks een declaratie op met betrekking tot het aantal stoeluren, de
techniekkosten en overige kosten, die niet begrepen zijn in het stoeluurtarief, en levert deze
declaratie aan bij de in het instellingsgebonden deel onder A. van de overeenkomst
beschreven zorgverzekeraar, waarmee de instelling een overeenkomst heeft gesloten. Als
datum van ontvangst geldt de ontvangstdatum van de declaratie op het adres van de
zorgverzekeraar.
2. De declaratie dient te voldoen aan de eisen van de vigerende declaratiestandaard van Vektis.
Op de declaratie worden in elk geval onderstaande gegevens vermeld:

naam, adres en geboortedatum verzekerde;

inschrijfnummer verzekerde;

naam en praktijkadres van de instelling;

instellingsnummer;

bank/gironummer;

behandeldatum verrichting(en);

verrichtingcode(s) met bijbehorende tarieven;

machtigingsnummer (voor zover van toepassing)
3.
Declaraties, die door de instelling zijn ingediend voor de 5e van een kalendermaand en bij
de zorgverzekeraar voor of op de 5e van die maand zijn ontvangen en die betrekking
hebben op de vorige maand, worden door de zorgverzekeraar afgewikkeld en betaalbaar
gesteld uiterlijk voor de eerste van de daarop volgende maand. Indien de zorgverzekeraar
hieraan niet kan voldoen, zal de zorgverzekeraar een voorlopige afrekening realiseren ter
hoogte van 100% van de ingezonden declaraties. Het bedrag van de voorlopige
afrekening zal betaalbaar worden gesteld uiterlijk voor het einde van de maand waarin
wordt gedeclareerd.
4. Op of omstreeks de uiterlijke betaaldatum ontvangt de instelling van de zorgverzekeraar
een definitieve afrekenspecificatie over de betreffende declaratie.
5. Declaraties die binnenkomen meer dan twee jaar na het kalenderjaar waarop ze betrekking
hebben, komen niet meer voor vergoeding in aanmerking, tenzij de instelling kan aantonen
dat toepassing hiervan kennelijk onredelijk is.
Overeenkomst Zorgverzekeraar – Centrum Bijzondere Tandheelkunde
Terzake de verlening van bijzondere tandheelkundige hulp
5