vragenlijst voor nieuwe patienten praktijk veldhuis en duyvenda

VRAGENLIJST VOOR NIEUWE PATIENTEN PRAKTIJK DUYVENDAK & van HEERDE
DE TOURTON BRUYNSSTRAAT 3, 1063 XL AMSTERDAM, TELEFOON: 020-6131237
1. Wilt u svp onze praktijkregels goed doorlezen?
2. Wilt u uw vorige huisarts vragen om u uit te schrijven? Anders betaalt de verzekering ons niets.
3. Wilt u uw vorige huisarts vragen wanneer u uw medisch dossier op kunt halen? Als uw gegevens
in het computerprogramma Microhis of Omnihis staan, dan kan de overdracht ook per email of als
PDF file gemaild worden naar [email protected]
4. Wilt u deze vragenlijst ingevuld meebrengen bij uw kennismakingsbezoek? Inclusief de
bijgevoegde verklaring van inschrijving die we nodig hebben voor de zorgverzekeraar.
5. Samen met een zwart/wit kopie van uw identiteitsbewijs en van uw verzekeringspasje.
Naam:
Voorletters:
Roepnaam:
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Adres:
Postcode:
Telefoon thuis:
Telefoon werk:
Geboorteland:
Naam van de Zorgverzekeraar:
Vorige huisarts:
M/V
Mobiele telefoon:
In Nederland sinds:
Registratienummer:
Adres of telefoonnummer:
Waarom heeft u een nieuwe huisarts gekozen?
Naam van uw nieuwe Apotheek hier in de buurt :
GEZINS-/WOONVERBAND
o alleenwonend
o samenwonend met:
o huisgenoot van:
o gehuwd
o gescheiden sinds:
o weduwe/weduwnaar sinds:
Heeft u kinderen? Voor elk thuiswonend kind svp een formulier invullen.
o nee
o ja, thuiswonend
o ja, uitwonend:
aantal:
aantal:
WERK/OPLEIDING
o voltooide school/opleiding:
o ik heb werk
o ik ben werkeloos sinds:
o ik ben arbeidsongeschikt
o ik studeer
als:
waar?
mijn werk was:
uitkering:
sinds:
oorzaak:
studierichting:
Heeft u een bepaalde geloofsovertuiging?
Heeft u bepaalde hobby's?
Doet u aan sport?
mijn werk was:
Zo ja, welke?
Zo ja, welke?
Zo ja, welke?
GEZONDHEID EN ZIEKTEN
Bent u op dit moment onder behandeling van een specialist?
o nee
o ja, nl:
ziekte:
Wanneer had u ooit klachten van:
suikerziekte
longziekten (astma, chronische bronchitis,tbc)
hoge bloeddruk
hart- of vaatziekten
overspanning
depressie
geslachtsziekte/soa
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
angsten
eetstoornis
lever- of darmziekte
maagziekte
schildklierziekte
langdurige gewrichtsklachten
andere ziekte
Gebruikt u geneesmiddelen?
o nee
o ja, nl:
Heeft u ooit bijwerkingen gehad van bepaalde medicijnen?
o nee
o ja, nl:
Bent u allergisch voor
o bepaald eten of drinken
o andere stoffen
zo ja, welke:
zo ja, welke:
Heeft u het afgelopen jaar een griepvaccinatie (griepprik) gehad?
Zo ja, waarom?
Heeft u weleens een groot ongeluk gehad of een operatie of ingreep ondergaan?
o nee
o ja, nl:
Rookt u?
Drinkt u alcohol?
Gebruikt u drugs?
nee / ja
nee / ja
nee / ja
Is uw bloeddruk ooit gemeten?
Is er ooit een AIDS-test gedaan?
aantal sigaretten/dag:
aantal glazen/dag:
welke?
nee / ja
nee / ja
Bent u ooit slachtoffer geweest van sexueel geweld?
Hoeveel?
wanneer:
wanneer:
uitslag:
uitslag:
nee / ja
ZIEKTEN IN DE FAMILIE
Wie in uw familie heeft last gehad van:
o suikerziekte
o astma/chronische bronchitis
o hoge bloeddruk
o nierziekte
o hart- en vaatziekten
o psychische ziekte
o beroerte of hersenbloeding
o kanker, welke soort?
VOOR VROUWEN
Is er ooit een uitstrijkje van de baarmoedermond gemaákt?
Zo ja, wanneer:
uitslag:
Is er ooit een röntgenfoto van de borsten (mammografie) gemaakt?
Zo ja, wanneer:
uitslag:
Is er iets niet gevraagd wat u wel van belang vindt voor uw huisarts om te weten?
NB De derde bladzijde is de officiele verklaring van inschrijving waarmee we bij uw zorgverzekeraar
aan kunnen tonen, dat u bij ons ingeschreven staat.
VERKLARING van INSCHRIJVING bij HUISARTS
Ondergetekende(n) :
Naam: ……………………………………………….............................................
Adres: ……………………………………………….............................................
Postcode: ……………………………………………............................................
Woonplaats: …………………………………………............................................
Geboortedatum: ………………………………………..........................................
Zorgverzekeraar: ……………………… Verzekerdenummer:...............................
Verklaart hierbij dat hij/zij per ......................... (datum invullen)
als patiënt staat ingeschreven bij:
Huisartsenpraktijk Duyvendak & van Heerde
de Tourton Bruynsstraat 3
1063 XL Amsterdam
AGB-code praktijk 53513
En geeft toestemming bij de vorige huisarts het medisch dossier op te vragen.
Plaats ................................Datum .......................Handtekening:...............................
Het betreft de volgende personen:
Naam
1
2
3
4
5
6
7
8
Geb.datum
M/V
Zorgverzekeraar
Verzekerdennummer