Intakeformulier: Gezondheidscentrum Nieuwe Westen

Gezondheidscentrum Nieuwe Westen
(Inschrijving uitsluitend met volledig ingevuld formulier,kopie polisblad en identiteitsbewijs)
Huisarts B Mohammad (liszcode 25900)
Datum: …./…./….
Hoofdverzekerde
Naam: ……………………………………………………………………………..
Voornaam:…………………………………………………………………………
Geboortedatum:……………………………………………………………………
Geboorteplaats:……………………………………………………………………
Adres(volgens gemeenteregister)..………………………………………………..
Postcode:………………………………………………………………………….
Woonplaats:………………………………………………………………………
Tel. Thuis:………………………… Tel. Mobiel…………………………………
E-mailadres:……………………………………………………………………….
Zorgverzekeraar:…………………Nummer…………………Uzovicode:………
BSN nummer:……………………………………………………………………..
Naam vorige huisarts:…………………………………………………………….
Telefoonnummer:…………………………………………………………………
Reden keuze nieuwe huisarts:…………………………………………………….
Apotheek:………………………………………………………………………...
NB: Niet nagekomen afspraken zullen worden gedeclareerd bij de patiënt zelf.
Naam
Voornaam
Geb.datum
Geslacht
Zorgverz.
Polis-nr
BSN-nr.
Ingangsdatum:………………………………………..
Naam:………………………………………………... Handtekening:……………….
Akkoord assistente: Ja/ Nee
Gezondheidscentrum Nieuwe Westen
Intakeformulier: Gezondheidscentrum Nieuwe Westen
Gezins-/Woonverband:
0 alleenwonend
0 samenwonend
0 gehuwd
0 gescheiden
0 weduwe/weduwnaar
0 overige
Heeft u kinderen?
0 nee
0 ja, thuiswonend,
0 ja, uitwonend,
met:
met:
sinds:
sinds:
wie is de huisarts?
wie is de huisarts?
aantal:
aantal:
Werk:
0 ik heb werk
als:
0 ik ben werkeloos:
sinds:
mijn werk was:
0 ik ben arbeidsongeschikt sinds:
0 ik studeer,
studierichting:
0 overige:
Heeft u ooit klachten (gehad) van:
0 suikerziekte
0 longziekten (astma, chronisch bronchitis, cara, tbc)
0 hoge bloeddruk
0 hart- of vaatziekten
0 overspanning
0 depressie of angsten
0 eetstoornis
0 lever of darmziekten
0 aanhoudende gewrichtsklachten
0 geslachtsziekten (soa)
0 schildklierziekten
0 andere ernstige ziekten, namelijk:
Bent u op dit moment onder behandeling van een specialist:
0 nee
0 ja, specialisme:
ziekte:
specialisme:
ziekte:
Gebruikt u een geneesmiddel:
0 nee
0 ja, namelijk:
Bent u overgevoelig (allergisch) voor:
0 nee
0 geneesmiddelen, welke……………...
0 bepaalde eten of drinken…………….
0 andere stoffen:……………………….
Gezondheidscentrum Nieuwe Westen
Heeft u het afgelopen jaar een griepvaccinatie gehad (griepprik)?
0 ja, de reden:
0 nee
Heeft u wel eens een groot ongeluk gehad of een operatie of een ingreep ondergaan?
0 groot ongeluk
0 ingrepen
0 operaties
0 opname in ziekenhuis:
Rookt u?
0 ja, aantal sigaretten per dag:…
0 voorheen, stopdatum:
0 nee
Hoeveel glazen alcohol drinkt u gemiddeld per dag?
……….. glazen per dag
Gebruikt u drugs:
0 nee
0 ja, welke?
Is uw bloeddruk ooit gemeten:
0 nee
0 ja, in het jaar
uitslag:
Is bij u ooit een aids-test gedaan:
0 nee
0 ja, in het jaar…..
uitslag:
Bent u ooit slachtoffer geweest van (seksueel) geweld?
0 nee
0 ja
Welke ziektes komen in de familie voor?
0 geen
0 suikerziekte
0 hoge bloeddruk
0 hart en vaatziekten
0 beroerte of hersenbloeding
0 astma, cara
0 nierziekten
0 psychische ziekten
0 kanker, soort kanker…………
bij wie:
bij wie:
bij wie:
bij wie:
bij wie:
bij wie:
bij wie:
bij wie:
Voor vrouwen
Is er ooit een uitstrijkje van de baarmoedermond gemaakt:
0 nee
0 ja, in het jaar…
uitslag:
Is er ooit een foto van de borsten (mammografie) gemaakt?
0 nee
0 ja, in het jaar…...
uitslag:
Gezondheidscentrum Nieuwe Westen