Intakeformulier: Gezondheidscentrum Nieuwe Westen

Gezondheidscentrum Nieuwe Westen
(Inschrijving uitsluitend met volledig ingevuld formulier, polisblad(en) en
identiteitsbewijs)
Datum: …./…./….
Hoofdverzekerde
Naam: ……………………………………………………………………………..
Voornaam:…………………………………………………………………………
Geboortedatum:……………………………………………………………………
Geboorteplaats:……………………………………………………………………
Adres(volgens gemeenteregister)..………………………………………………..
Postcode:………………………………………………………………………….
Woonplaats:………………………………………………………………………
Tel. Thuis:…………………………………………………………………………
Tel. Mobiel:……………………………………………………………………….
Zorgverzekeraar:…………………………………………Uzovicode:……………
BSN nummer:……………………………………………………………………..
Naam vorige huisarts:…………………………………………………………….
Telefoonnummer:…………………………………………………………………
Reden keuze nieuwe huisarts:…………………………………………………….
Apotheek:………………………………………………………………………...
NB: Niet nagekomen afspraken zullen worden gedeclareerd bij de patiënt zelf.
Naam
Voornaam
Geb.datum
Geslacht
Zorgverz.
Polis-nr
BSN-nr.
Ingangsdatum:………………………………………..
Naam:………………………………………………... Handtekening:……………….
Akkoord assistente: Ja/ Nee
Gezondheidscentrum Nieuwe Westen
Formulier in verband met wijziging huisartsgegevens bij uw
zorgverzekeraar
(Dit inschrijfformulier bevat een verklaring van een patiënt van inschrijving binnen een huisartsenpraktijk, en
kan gebruikt worden als verzoek tot correctie van huisartsendeclaraties)
Gegevens nieuwe huisarts:
Naam: dr. B Mohammad
Adres: Tidemanstraat 91
Postcode: 3022 SG
Plaats: Rotterdam
AGB code dr. B. Mohammad: 25900
praktijkstempel:
Patiënt verklaart bij bovenstaande huisarts in zijn/haar praktijk op naam te zijn ingeschreven,
Met zijn/haar(indien van toepassing) gezinsleden.
Gegevens patiënt:
Inschrijfdatum huisartsenpraktijk: ...../..../….
Naam patiënt(en):
Geboortedatum/data:
Zorgverzekeraar:
Verzekerdennummer(s):
Uzovicode(s):
Handtekening
Datum:…./…./….
NB.
Indien meerdere gezinsleden bij een huisarts staan ingeschreven graag de afzonderlijke geboortedata
en verzekerdennummers vermelden van ieder gezinslid.
Er is dan echter maar 1 handtekening nodig.
Gezondheidscentrum Nieuwe Westen
Intakeformulier:
Gezins-/Woonverband:
0 alleenwonend
0 samenwonend
0 gehuwd
0 gescheiden
0 weduwe/weduwnaar
0 overige
Heeft u kinderen?
0 nee
0 ja, thuiswonend,
0 ja, uitwonend,
met:
met:
sinds:
sinds:
wie is de huisarts?
wie is de huisarts?
aantal:
aantal:
Werk:
0 ik heb werk
als:
0 ik ben werkeloos:
sinds:
mijn werk was:
0 ik ben arbeidsongeschikt sinds:
0 ik studeer,
studierichting:
0 overige:
Heeft u ooit klachten (gehad) van:
0 suikerziekte
0 longziekten (astma, chronisch bronchitis, cara, tbc)
0 hoge bloeddruk
0 hart- of vaatziekten
0 overspanning
0 depressie of angsten
0 eetstoornis
0 lever of darmziekten
0 aanhoudende gewrichtsklachten
0 geslachtsziekten (soa)
0 schildklierziekten
0 andere ernstige ziekten, namelijk:
Bent u op dit moment onder behandeling van een specialist:
0 nee
0 ja, specialisme:
ziekte:
specialisme:
ziekte:
Gebruikt u een geneesmiddel:
0 nee
0 ja, namelijk:
Bent u overgevoelig (allergisch) voor:
0 nee
0 geneesmiddelen, welke……………...
0 bepaalde eten of drinken…………….
0 andere stoffen:……………………….
Gezondheidscentrum Nieuwe Westen
Heeft u het afgelopen jaar een griepvaccinatie gehad (griepprik)?
0 ja, de reden:
0 nee
Heeft u wel eens een groot ongeluk gehad of een operatie of een ingreep ondergaan?
0 groot ongeluk
0 ingrepen
0 operaties
0 opname in ziekenhuis:
Rookt u?
0 ja, aantal sigaretten per dag:…
0 voorheen, stopdatum:
0 nee
Hoeveel glazen alcohol drinkt u gemiddeld per dag?
……….. glazen per dag
Gebruikt u drugs:
0 nee
0 ja, welke?
Is uw bloeddruk ooit gemeten:
0 nee
0 ja, in het jaar
uitslag:
Is bij u ooit een aids-test gedaan:
0 nee
0 ja, in het jaar…..
uitslag:
Bent u ooit slachtoffer geweest van (seksueel) geweld?
0 nee
0 ja
Welke ziektes komen in de familie voor?
0 geen
0 suikerziekte
0 hoge bloeddruk
0 hart en vaatziekten
0 beroerte of hersenbloeding
0 astma, cara
0 nierziekten
0 psychische ziekten
0 kanker, soort kanker…………
bij wie:
bij wie:
bij wie:
bij wie:
bij wie:
bij wie:
bij wie:
bij wie:
Voor vrouwen
Is er ooit een uitstrijkje van de baarmoedermond gemaakt:
0 nee
0 ja, in het jaar…
uitslag:
Is er ooit een foto van de borsten (mammografie) gemaakt?
0 nee
0 ja, in het jaar…...
uitslag:
Gezondheidscentrum Nieuwe Westen