Tussentijdse evaluatie van de inhoudelijke uitvoering van het project

Tussentijdse evaluatie van een internationaal
project dat cofinanciering vereist
CJSM-KE-ED-131209
In te vullen door de
behandelende afdeling
Kunsten en Erfgoed
Afdeling Erfgoed
Arenbergstraat 9, 1000 BRUSSEL
Tel. 02 553 68 68 – Fax 02 553 69 69
E-mail: [email protected]
Website: www.kunstenenerfgoed.be
ontvangstdatum
Waarvoor dient dit formulier?
Een organisatie die een cofinanciering ontvangt voor de uitvoering van een internationaal project, bezorgt met dit
formulier aan de afdeling Erfgoed van het agentschap Kunsten en Erfgoed een tussentijdse evaluatie van dat project.
Wie vult dit formulier in?
Dit formulier moet ingevuld worden door de contactpersoon van de organisatie die de subsidie ontvangt voor een
internationaal project dat cofinanciering vereist. Als verschillende cultureel-erfgoedorganisaties cofinanciering ontvangen
binnen hetzelfde project, moet dit formulier ingevuld worden door de aanvragende organisatie.
Aan wie bezorgt u dit formulier?
U dient uw aanvraag zowel digitaal als op papier in.
- Stuur het formulier in twee exemplaren naar Kunsten en Erfgoed, mevrouw Marina Laureys, afdeling Erfgoed,
Arenbergstraat 9, 1000 Brussel.
- Stuur uw aanvraagformulier met de bijbehorende bijlagen ook per e-mail naar [email protected].
Vermeld de volgende gegevens in de onderwerpregel van uw e-mailbericht: ‘Tussentijdse evaluatie cofinanciering <naam organisatie> - <projectnummer>’.
Wanneer moet u deze tussentijdse evaluatie indienen?
U moet deze tussentijdse evaluatie indienen binnen een maand nadat u het tussentijdse evaluatierapport van de
internationale instantie hebt ontvangen.
Waar kunt u terecht voor meer informatie?
Als u vragen hebt over de tussentijdse evaluatie, kunt u contact opnemen met Lily Van Vaerenbergh,
[email protected], tel. 02 553 69 14, of met Marc Bastijns, [email protected],
tel. 02 553 68 78.
Gegevens van de organisatie
1 Vul de gegevens van de uitvoerende organisatie in.
De organisatie die het project uitvoert, hoeft niet noodzakelijk samen te vallen met een rechtspersoon, maar moet er wel
deel van uitmaken. Voor een stedelijk museum geeft u bijvoorbeeld de naam en het adres van het museum, niet van de
stad.
naam van de organisatie
eventuele roepnaam
straat en nummer
postnummer en gemeente
webadres
2 Vul de gegevens van de contactpersoon voor dit project in.
U hoeft het adres alleen in te vullen als het verschilt van de het adres van de uitvoerende organisatie.
Alle correspondentie over deze aanvraag voor een projectsubsidie verloopt via deze contactpersoon en via dit adres.
aanschrijftitel
voor- en achternaam
straat en nummer
postnummer en gemeente
telefoon- of gsm-nummer
e-mailadres
De heer
Mevrouw
Tussentijdse evaluatie van een internationaal project dat cofinanciering vereist - pagina 2 van 2
Gegevens van het dossier
3 Vul hieronder de titel van het project in.
Tussentijdse evaluatie van de inhoudelijke uitvoering van het project
4 De informatie die u in deze rubriek invult, moet afgestemd zijn op het werkplan waarover met de Europese Commissie
onderhandeld werd en met de inhoud van de tussentijdse evaluatie die bij de Europese Commissie ingediend werd.
5 Beschrijf de inhoudelijke uitvoering van het project.
Geef aan welke concrete inbreng de gesubsidieerde organisatie heeft gehad in al uitgevoerde mijlpalen die in het
werkplan gedefinieerd werden.
6 Beschrijf hoe u (de resultaten van) dit project kenbaar hebt gemaakt en hoe u de opgedane kennis ter
beschikking van het Vlaamse cultureel-erfgoedveld hebt gesteld.
Verplichte bijlagen
7 Bezorg de volgende twee bijlagen digitaal aan de afdeling Erfgoed van het agentschap Kunsten en Erfgoed door ze te
mailen naar [email protected]:
- de tussentijdse evaluatie die het projectconsortium bij de internationale instantie heeft ingediend
- het rapport van de internationale instantie op basis van de tussentijdse evaluatie.
Opgelet! Die bijlagen zijn verplicht. Zonder die bijlagen kan het volgende subsidievoorschot niet uitbetaald worden.
Ondertekening
8 Vul de onderstaande verklaring in.
Deze aanvraag moet ondertekend worden door de contactpersoon voor dit project en de eindverantwoordelijke.
Ik verklaar dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid ingevuld zijn.
Ik bevestig dat ik de hieronder aangekruiste documenten via e-mail aan het agentschap bezorgd heb:
de tussentijdse evaluatie die het projectconsortium bij de internationale instantie heeft ingediend
het rapport van de internationale instantie op basis van de tussentijdse evaluatie
contactpersoon
eindverantwoordelijke
datum
handtekening
voor- en achternaam
functie in de organisatie
Privacywaarborg
9 De gegevens die u meedeelt, worden door het agentschap Kunsten en Erfgoed, Arenbergstraat 9, 1000 Brussel, verwerkt
voor identificatiedoeleinden. Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke
levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens hebt u het recht om kennis te krijgen van uw
gegevens in ons bestand en zo nodig de verbetering ervan aan te vragen.
Voor meer informatie over de verwerking van uw gegevens kunt u het register bij de Commissie voor de Bescherming
van de Persoonlijke Levenssfeer raadplegen.