Eindevaluatie van de inhoudelijke uitvoering

CJSM-KE-ED-131128
Eindevaluatie van een project dat
cofinanciering vereist
In te vullen door de
behandelende afdeling
Kunsten en Erfgoed
Afdeling Erfgoed
Arenbergstraat 9, 1000 BRUSSEL
Tel. 02 553 68 68 – Fax 02 553 69 69
E-mail: [email protected]
Website: www.kunstenenerfgoed.be
ontvangstdatum
Waarvoor dient dit formulier?
Een organisatie die een cofinanciering ontvangt voor de uitvoering van een internationaal project, bezorgt met dit
formulier een eindevaluatie van dat project aan de afdeling Erfgoed van het agentschap Kunsten en Erfgoed.
Wie vult dit formulier in?
Dit formulier moet ingevuld worden door de contactpersoon van de organisatie die de subsidie ontvangt voor een
internationaal project dat cofinanciering vereist. Als verschillende cultureel-erfgoedorganisaties cofinanciering ontvangen
binnen hetzelfde project, moet dit formulier ingevuld worden door de aanvragende organisatie.
Aan wie bezorgt u dit formulier?
U dient uw eindevaluatie zowel digitaal als op papier in.
- Stuur het formulier in twee exemplaren naar Kunsten en Erfgoed, mevrouw Marina Laureys, afdeling Erfgoed,
Arenbergstraat 9, 1000 Brussel.
- Stuur uw aanvraagformulier met de bijbehorende bijlagen ook per e-mail naar [email protected].
Vermeld de volgende gegevens in de onderwerpregel van uw e-mailbericht: ‘Eindevaluatie cofinanciering - <naam
organisatie> - <projectnummer>’.
Wanneer moet u deze eindevaluatie indienen?
U moet deze eindevaluatie indienen binnen een maand nadat u het finale evaluatierapport van de Europese Commissie
hebt ontvangen.
Waar kunt u terecht voor meer informatie?
Als u vragen hebt over de tussentijdse evaluatie, kunt u contact opnemen met Lily Van Vaerenbergh,
[email protected], tel. 02 553 69 14, of met Marc Bastijns, [email protected],
tel. 02 553 68 78.
Gegevens van de organisatie
1 Vul de gegevens van de uitvoerende organisatie in.
De organisatie die het project heeft uitgevoerd, hoeft niet noodzakelijk samen te vallen met een rechtspersoon, maar
moet er wel deel van uitmaken. Voor een stedelijk museum geeft u bijvoorbeeld de naam en het adres van het museum,
niet van de stad.
naam van de organisatie
eventuele roepnaam
straat en nummer
postnummer en gemeente
webadres
2 Vul de contactpersoon en de correspondentiegegevens van de in voor dit project.
U hoeft het adres alleen in te vullen als het verschilt van de het adres van de uitvoerende organisatie.
Alle correspondentie over deze aanvraag voor een projectsubsidie verloopt via deze contactpersoon en via dit adres.
aanschrijftitel
voor- en achternaam
straat en nummer
postnummer en gemeente
telefoon- of gsm-nummer
e-mailadres
De heer
Mevrouw
Eindevaluatie van een project dat cofinanciering vereist - pagina 2 van 2
Gegevens van het dossier
3 Vul hieronder de titel van het project in.
Eindevaluatie van de inhoudelijke uitvoering van het project
4 De informatie die u in deze rubriek invult, moet afgestemd zijn op het werkplan waarover met de Europese Commissie
onderhandeld werd en met de inhoud van de eindevaluatie die bij de Europese Commissie ingediend werd.
5 Beschrijf de inhoudelijke uitvoering van het project.
Geef aan welke concrete inbreng de gesubsidieerde organisatie heeft gehad in al uitgevoerde mijlpalen die in het
werkplan gedefinieerd werden. U kunt daarbij ook verwijzen naar de beschrijving in de eerder ingediende tussentijdse
evaluatie of evaluaties.
6 Beschrijf hoe u (de resultaten van) dit project kenbaar hebt gemaakt en hoe u de opgedane kennis ter
beschikking van het Vlaamse cultureel-erfgoedveld hebt gesteld.
U kunt daarbij ook verwijzen naar de beschrijving uit de eerder ingediende tussentijdse evaluatie of evaluaties.
Verplichte bijlagen
7 Bezorg de volgende twee bijlagen digitaal aan de afdeling Erfgoed van het agentschap Kunsten en Erfgoed door ze te
mailen naar [email protected]:
- de eindevaluatie die het projectconsortium bij de internationale instantie heeft ingediend
- het rapport van de internationale instantie op basis van de eindevaluatie.
Opgelet! Die bijlagen zijn verplicht. Zonder die bijlagen kan het subsidiesaldo niet uitbetaald worden.
Ondertekening
8 Vul de onderstaande verklaring in.
Deze aanvraag moet ondertekend worden door de contactpersoon voor dit project en de eindverantwoordelijke.
Ik verklaar dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid ingevuld zijn.
Ik bevestig dat ik de hieronder aangekruiste documenten via e-mail bezorgd heb aan het agentschap:
de eindevaluatie die door het projectconsortium bij de internationale instantie werd ingediend
het rapport van de internationale instantie op basis van de eindevaluatie
contactpersoon
eindverantwoordelijke
datum
handtekening
voor- en achternaam
functie in de organisatie
Privacywaarborg
9 De gegevens die u meedeelt, worden door het agentschap Kunsten en Erfgoed, Arenbergstraat 9, 1000 Brussel, verwerkt
voor identificatiedoeleinden. Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke
levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens hebt u het recht om kennis te krijgen van uw
gegevens in ons bestand en zo nodig de verbetering ervan aan te vragen.
Voor meer informatie over de verwerking van uw gegevens kunt u het register bij de Commissie voor de Bescherming
van de Persoonlijke Levenssfeer raadplegen.