916 Inleiding Pijn en angst tijdens de arbeid veroorzaken

Tijdschr. voor Geneeskunde, 57, nr. 13, 2001
PIJNBESTRIJDING BIJ DE BEVALLING:
INVLOED VAN MEDICATIE OP DE FOETUS 1
L. GOOSSENS 2, 3, K. SMETS 2, A. ZECIC 2, P. VANHAESEBROUCK 2
Inleiding
Pijn en angst tijdens de arbeid veroorzaken
hoge catecholaminespiegels met een verminderde uteruscontractiliteit, een langere arbeid en
mogelijk vertraging van de hartfrequentie tot
gevolg (1). Door baringspijn treden secundair
hypocarbie en hypoxemie op, wat aanleiding
geeft tot vernauwing van uteriene vaten. Een
goede (regionale) pijnstilling (zoals de epidurale
anesthesie, toegepast sedert 1949) om de arbeidspijn te bestrijden, zorgt voor een betere samenwerking van de moeder die het bewustzijn
bewaart en voor een betere placentale doorbloeding met hogere zuurstofsaturaties.
Foetale en neonatale effecten (2)
De foetus en de neonatus kunnen op twee
manieren beïnvloed worden door maternale
anesthetica/analgetica, namelijk door het primair farmacologisch effect, rechtstreeks afhankelijk van de chemische eigenschappen van de
gebruikte medicatie, en door de secundaire effecten eigen aan het gebruik van anesthetica en
analgetica in het algemeen.
1
2
3
Postgraduaatcursus „De huisarts in de hedendaagse verloskunde” (organisatie: prof. dr. M. Temmerman, Vrouwenkliniek U.Z. Gent), ingericht door de Vereniging der
Geneesheren, Oud-Studenten der Universiteit te Gent
(maart-mei 2000).
Vakgroep Pediatrie, Dienst Neonatale Intensieve Zorgen,
Universitair Ziekenhuis Gent.
Correspondentieadres: dr. L. Goossens, Dienst Neonatale Intensieve Zorgen (1B1), Kliniek voor Kinderziekten
„C. Hooft”, Universitair Ziekenhuis, De Pintelaan 185,
9000 Gent.
916
Samenvatting
In de hedendaagse verloskunde wordt
vaak tijdens de bevalling maternale pijnbestrijding toegepast. Terwijl vroeger vooral
heil gezocht werd in systeemmedicatie die
veel bijwerkingen had voor moeder en foetus,
wordt tegenwoordig nagenoeg uitsluitend
nog regionale anesthesie toegepast.
Een overzicht van de gebruikte medicatie
alsook de ongewenste effecten voor moeder
en kind worden beschreven.
Een beperkt aantal vermeldingen buiten
beschouwing gelaten, ontbreken op dit ogenblik aanwijzingen dat regionale analgesie/
anesthesie meer verwikkelingen veroorzaakt
tijdens de arbeid of negatieve langetermijneffecten bij de pasgeborene.
Farmacologische effecten
De foetus wordt in zekere mate beschermd
door fenomenen van dilutie en eiwitbinding.
Hoe sterker de eiwitbinding, hoe langer het
farmacologisch effect aanhoudt, maar hoe minder kans dat de placentabarrière overschreden
wordt. Deze bescherming is natuurlijk niet absoluut en wordt in grote mate tenietgedaan door
hoge maternale concentraties aan anesthetica/
analgetica, indien deze bijvoorbeeld intraveneus
toegediend werden.
1. Analgesie bij uitsluitend gebruik van systeemmedicatie (2, 3)
Alhoewel geen eerste keuze, kan systeemmedicatie een alternatief betekenen in situaties
waarbij epidurale anesthesie niet beschikbaar of
tegenaangewezen is zoals bij lokale infectie, algemene sepsis, coagulopathie, hypovolemie. Het
betreft voornamelijk narcotica maar ook andere
medicaties zoals barbituraten, fenothiazinen en
benzodiazepinen.
Barbituraten (zelden nog gebruikt)
Barbituraten zijn zeer vetoplosbaar, gaan
snel doorheen de placentabarrière en hebben een
lang halfleven. Ze werken kalmerend en angstverminderend, maar hebben geen goede analgetische eigenschappen. Bij hoge maternale dosering treedt een significante neonatale depressie
op. In dat geval is cardiorespiratoire ondersteuning na de geboorte nodig tot de baby de medicatie zelf kan uitscheiden. Dit proces kan 2
dagen duren.
Fenothiazinen (zelden nog gebruikt)
Fenothiazinen (bv. promethazine: Phenergan®) diffunderen snel doorheen de placenta en
kunnen verantwoordelijk zijn voor een vermindering van de foetale „beat-to-beat”-variatie.
Deze daling van de variabiliteit van het foetaal
hartritme, dat in normale omstandigheden 6 à
10 slagen per minuut bedraagt, kan een teken
zijn van foetale nood. Fenothiazinen veroorzaken geen neonatale depressie wanneer de aanbevolen dosering niet overschreden wordt.
Benzodiazepinen (zelden nog gebruikt)
Het meest gebruikte middel was diazepam
(Valium®). Dit geeft enkele minuten na de
intraveneuze toediening ongeveer even hoge
spiegels bij moeder als kind. Omdat de neonatus maar een beperkte capaciteit heeft om diazepam te metaboliseren, kunnen aanzienlijke
hoeveelheden gedurende een week aanwezig blijven in het bloed indien aan de moeder een hoge
dosis werd toegediend (30 mg). In dat geval vertoont de baby symptomen van hypotonie, lethargie en hypothermie.
Midazolam (Dormicum®) diffundeert in
belangrijke mate doorheen de placenta en heeft
een neonataal halfleven van 6 uur. De meeste
neonati vertonen bij de geboorte een verlaagde
tonus en neiging tot hypothermie. Respiratoire
depressie komt eveneens vaak voor.
Omdat er veiligere alternatieven bestaan,
vinden wij dat barbituraten, fenothiazinen en
benzodiazepinen tegenwoordig geen plaats hebben in de pijnbestrijding bij de bevalling.
Narcotica (narcotische analgetica)
De effectiviteit van de analgesie, alsook het
optreden van bijwerkingen zijn sterk dosisafhankelijk. Als maternale bijwerkingen beschrijft
men sedatie, nausea, braken, verminderde gastrische motiliteit en respiratoire depressie.
De vetoplosbare narcotica gaan snel over
van de maternale naar de foetale circulatie; zij
veroorzaken daar een respiratoire depressie die
afhankelijk is van de dosis, het tijdstip en de
manier van toedienen.
Pethidine (meperidine = VS; pethidine =
Eng.) wordt vaak intramusculair toegediend op
initiatief van en door de vroedvrouw en is het
meest gebruikte narcoticum in Noord-Amerika
en Europa (3). Narcotica zoals pethidine hebben actieve metabolieten die het nadeel hebben
dat ze de duur van het analgetisch effect bij de
foetus aanzienlijk verlengen door de fysiologisch
vertraagde metabolisatie bij de foetus. De intramusculaire toediening is geassocieerd met een
hoge frequentie van neonatale ademhalingsdepressie als de baby 2 tot 4 uur nadien geboren
wordt. Daarom wordt aangeraden, als men toch
beslist om pethidine toe te dienen, dit intraveneus in te spuiten zodat de medicatie niet
alleen sneller zal werken bij de moeder, maar
ook sneller de foetus bereikt. Het ongewenst
effect van neonatale ademhalingsdepressie is
namelijk maximaal 30 tot 60 minuten na intraveneuze injectie bij de moeder. Het is weinig
waarschijnlijk dat de baby tijdens deze tijdspanne
geboren wordt (2). Na intramusculaire of intraveneuze toediening van pethidine vertoont het
foetaal hartritme een kortdurende daling in
variabiliteit.
Morfine wordt nog zelden langs algemene
weg toegediend omdat er voor goede analgesie
een te hoge dosis nodig is met ernstige respiratoire depressie tot gevolg. Het is ook veel minder vetoplosbaar dan pethidine waardoor het
pijnstillend effect met enige vertraging optreedt.
Piek-analgesie wordt bereikt 1 tot 2 uur na intramusculaire toediening en 20 tot 30 minuten na
intraveneuze toediening. Morfine in lage dosis kent
wel een toepassing in de spinale anesthesie (4).
Fentanyl is 100 maal krachtiger dan morfine
en 800 maal dan pethidine. Het werkt snel en
kortstondig en is in sterke mate eiwitgebonden waardoor de placentale transfer beperkt is.
Het heeft tevens geen actieve metabolieten. In
een juiste dosering veroorzaakt fentanyl meestal
geen foetale of neonatale problemen (3). Bij
917
hoge dosering (meer dan 100 mg) is de „beat-tobeat”-variabiliteit tijdelijk verminderd en kan
een daling in de hartfrequentie optreden na 10
tot 20 minuten.
Ingeval neonatale depressie door maternale
narcotica vermoed wordt, niettegenstaande
theoretisch juist toegediende doses (wat iets
vaker voorkomt na pethidine dan na fentanyl
zoals blijkt uit vergelijkend onderzoek (3), kan
naloxon als antidotum toegediend worden (Narcan® 0,1 mg/kg). Het effect hiervan wordt na
een paar minuten waargenomen en kan enkele
uren aanhouden. Vaak zijn er meerdere toedieningen van naloxon nodig. In het kader van het
neonataal abstinentiesyndroom (bij chronisch
maternaal gebruik) wordt dit echter afgeraden
omdat plotse ontwenning kan leiden tot de dood
van de baby.
Algemene analgesie en anesthesie
Inhalatie
Het betreft hier niet-geïoniseerde, sterk vetoplosbare stoffen met een laag moleculair gewicht
die bijgevolg snel doorheen de placentabarrière
gaan. In de literatuur wordt deze vorm van
analgesie vaak beschreven (2, 3), maar in onze
streken wordt ze zelden toegepast. In geval van
neonatale problemen gaat het meestal over een
lichte ademhalingsdepressie die met eenvoudige
cardiorespiratoire ondersteuning kan worden
verholpen. Op die manier krijgt het anestheticum de kans om via de longen van de baby
verwijderd te worden. Er wordt voornamelijk
gebruik gemaakt van N2O-inhalatie (lachgas).
Omdat een diffuse hypoxie kan optreden, raadt
men aan equimolaire hoeveelheden N2O en O2
toe te dienen (Entonox®).
Algemene endotracheale anesthesie met neuromusculaire blokkers (2)
• Niet-depolariserende neuromusculaire blokkers
In normale omstandigheden diffunderen
deze hooggeïoniseerde, slecht in vet oplosbare,
niet-depolariserende neuromusculaire blokkers
(bv. D-tubocurarine, pancuronium, atracurium,
vecuronium) in beperkte mate doorheen de
placentabarrière. Neonatale paralyse kan optreden bij grote en over lange tijd toegediende doses
(bij behandeling van maternale tetanus of status
epilepticus) (5). Tegenwoordig geeft men de voorkeur aan suxamethonium (Myoplegine®).
918
• Depolariserende neuromusculaire blokkers
Succinylcholine wordt gehydrolyseerd in het
maternale bloed door het enzym pseudo-cholinesterase. Als dit enzym in lage concentratie
of in een (genetisch bepaalde) atypische vorm
aanwezig is, kan verlengde maternale en neonatale respiratoire depressie door spierparalyse
optreden.
De diagnose van neonatale neuromusculaire
blokkade kan gesteld worden op basis van de
voorgeschiedenis (langdurige toediening van
neuromusculaire blokkers bij de moeder of aanwezigheid van atypisch pseudo-cholinesterase
bij de moeder), het antwoord van de moeder op
toediening van neuromusculaire blokkers en
het klinisch onderzoek bij de baby. Een verlamde
neonatus heeft een normale cardiovasculaire
functie en een goede kleur maar ademt niet
spontaan, heeft geen reflex respons en vertoont
spierslapheid. De voornaamste behandeling
bestaat uit respiratoire ondersteuning tot de
medicatie wordt uitgescheiden, wat tot 48 uur
kan duren. Eventueel kunnen cholinesteraseremmers gegeven worden (neostigmine 4080 mg/kg). Vanwege de mogelijke bijwerkingen
(het optreden van een acute cholinerge crisis)
dient altijd vooraf atropine toegediend te worden. Indien de oorzaak van de neonatale paralyse met zekerheid kan toegeschreven worden
aan het gebruik van neuromusculaire blokkers
bij de moeder, opteren we voor een afwachtende
houding met cardiorespiratoire ondersteuning.
Regionale analgesie en anesthesie (4)
Lokale anesthetica
Lokale anesthetica worden ingedeeld in 2 groepen: (amino)esters en (amino)amiden. Ze worden op verschillende wijze gemetaboliseerd en
hebben verschillende foetale effecten.
• Esters
Esters (bv. 2-chloroprocaïne) worden in het
maternale bloed afgebroken door pseudo-cholinesterase, hetzelfde enzym dat verantwoordelijk is voor de hydrolyse van succinylcholine.
Tegenwoordig worden ze zelden of nooit meer
gebruikt en bijgevolg hier niet beschreven.
• Amiden
Amiden worden voornamelijk gemetaboliseerd ter hoogte van de hepatische microsomen.
Dit verloopt aanzienlijk trager dan de hydrolyse
van esters, zodat tijdens regionale anesthesie
hoge maternale bloedspiegels aanwezig kunnen
zijn. De doordringbaarheid van de placentabarrière is zeer verschillend voor de verschillende
medicaties. Mepivacaïne (Scandonest®) diffundeert het gemakkelijkst doorheen de placenta,
bupivacaïne (Marcaine®) en ropivacaïne (Naropin®) het moeilijkst. Bupivacaïne wordt daarbij
in sterke mate aan eiwit gebonden (95%) in
maternaal weefsel en serum, wat de placentale
doorgankelijkheid vermindert. Het is het meest
gebruikte lokale anestheticum om zijn lange werking (2 tot 3 uur, afhankelijk van de gebruikte
concentratie: 0,25% of 0,125% en 0,5% bij sectio) en zeer goede pijnstilling met beperkte blokkade van de motorische functies. De effectiviteit
van het product wordt versterkt door de geassocieerde toediening van opiaten (snellere en langere analgesie) (2). Slechts een beperkt aantal
studies bestuderen het effect van epiduraal toegediende opiaten op het foetaal hartritme wanneer deze geassocieerd worden aan een amide.
De resultaten van deze studies zijn tegenstrijdig,
wat mogelijk verklaard kan worden door het
verschil in gebruikte doses, de interferentie met
andere toegediende lokale anesthetica en de
methode van analyse van het foetaal hartritme
(6). Bupivacaïne is cardiotoxisch en mag niet
intravasculair ingespoten worden. Lidocaïne
(Xylocaine®, 10% voor normale analgesie, 2%
bij kunstverlossingen of sectio caesarea) wordt
niet routinematig gebruikt voor epidurale anesthesie bij langdurige arbeid, omdat het maar een
korte werkingsduur vertoont (70-90 minuten).
Vanaf de derde dosis treedt tevens tachyfylaxie
op. Bij de acidotische foetus komt lidocaïne meer
voor in de geïoniseerde vorm die moeilijker
opnieuw overgaat naar de placenta en bijgevolg
opgestapeld wordt in de foetale weefsels („ion
trapping”-fenomeen) leidend tot verdere neonatale depressie (voornamelijk bij de preterme
baby) (4). Om die reden wordt het gebruik van
lidocaïne afgeraden bij tekenen van foetale
nood. Bij doses van meer dan 400 mg (meer dan
40 ml van een 1%-oplossing) treedt foetale hypotonie op. In geval van milde maternale overdosage
met lokale anesthetica is de neuromusculaire
tonus van de pasgeborene gedaald zoals ook na
gebruik van magnesium. Bij directe intravasculaire of intrafoetale inspuiting van een lokaal
anestheticum kan er een significante depressie
optreden met bradycardie, aritmie en ernstige
cardiale depressie met acidose.
Als grote hoeveelheden lokale anesthetica de
baby bereikt hebben tijdens regionale anesthesie,
is het zeer belangrijk de baby niet onmiddellijk te
laten geboren worden. De moeder moet dan de
nodige cardiorespiratoire ondersteuning krijgen
zodat het anestheticum de kans krijgt om terug
van de foetus naar de moeder te diffunderen, waar
herverdeling van de medicatie kan optreden.
Bij onmiddellijke verlossing gaat deze belangrijke uitscheidingsweg verloren. In geval van
maternale cardiorespiratoire collaps dient de
bevalling onmiddellijk plaats te vinden om de
baby maximale overlevingskansen te bieden
en om maternale cardiorespiratoire reanimatie
mogelijk te maken.
Opiaten
Hoe meer vetoplosbaar het product is, hoe
sneller de opiaatreceptoren worden bereikt, hoe
sneller de werking is en hoe korter de werkingsduur zal zijn met snelle klaring uit het cerebrospinaal vocht. Voorbeelden van producten zijn
fentanyl, sufentanyl, alfentanyl en pethidine. De
meeste ervaring werd tot nu toe opgebouwd met
fentanyl en sufentanyl (7, 8). Zij verzekeren een
snelle en goede pijnstilling zonder ernstige
bijwerkingen en genieten op dit ogenblik de
voorkeur. De hydrofiele opiaten, zoals morfine,
dringen trager door, zijn later actief, hebben
een langdurige werking en worden trager uit
het lumbaal vocht geëlimineerd. Bijwerkingen
komen vaker voor. Voordelen van epidurale
opiaten ten opzichte van lokale anesthetica zijn:
geen sympathectomie (behalve pethidine), geen
hypotensie (behalve pethidine), zeer snelle werking (vetoplosbare producten), geen blokkade
van de motorische functies, geen nadelig effect
op de uteriene contractiliteit. Onder de nadelen
worden vermeld: ademhalingsonderdrukking,
duizeligheid, jeuk, urineretentie, nausea, braken,
kortstondige analgesie, niet voldoende effect in
het late eerste en tweede stadium en onbruikbaar voor instrumentele verlossing.
Epinefrine
Epinefrine werd (vooral vroeger) gebruikt
bij lokale anesthesie voor zijn vasoconstrictieve
eigenschappen. De opname van het anestheticum wordt hierdoor verminderd en het effect ter
hoogte van de receptor verlengd (2). Er treedt
ook een onmiddellijk analgetisch effect via het
a-adrenerge systeem op. Tegenwoordig wordt het
gebruik van epinefrine bij regionale anesthesie
919
vooral bepaald door lokale richtlijnen en individuele gewoonten. Bij een accidentele intraveneuze bolusinjectie kan tachycardie optreden,
evenals een verminderde uteriene doorbloeding
met ernstige gevolgen voor de baby. Door de
b-mimetische werking van epinefrine kan een
lichte daling van de uteruscontractiliteit optreden.
Naast epinefrine worden geen andere vasoconstrictoren in de literatuur vermeld.
Indirecte effecten (2, 9)
Daling van de arteriële zuurstofspanning
Ieder mechanisme dat maternale hypoxie
induceert, bezwaart de maternofoetale uitwisseling van zuurstof en geeft aanleiding tot foetale
nood. Dit kan optreden bij overdosage van narcotica of inhalatie-anesthetica, bij totale spinale
anesthesie of bij maternale aspiratie.
Vermindering van de algemene perfusie
De uteroplacentale doorbloeding wordt
bepaald door het hartdebiet en de perfusiedruk.
Anesthesietechnieken kunnen foetale depressie
veroorzaken door verschillende mechanismen.
Daling van het hartdebiet secundair aan een
daling van de veneuze terugstroom door compressie van de vena cava („supine hypotension
syndrome”) is een eerste mechanisme. Een
daling van het hartdebiet kan ook het gevolg
zijn van myocarddepressie door overdosering
van inhalatie-anesthetica of lokale anesthetica.
Ten slotte kan daling van de systeembloeddruk
optreden door sympathectomie bij hoogspinale
of peridurale anesthesie.
Vasoconstrictie van de arteriële uteriene bloedvaten
Sommige lokale anesthetica, zoals lidocaïne
en mepivacaïne, kunnen constrictie veroorzaken
van segmenten van de uteriene arterie.
Het gebruik van vasopressoren voor de
behandeling van hypotensie veroorzaakt door
sympathectomie na regionale anesthesie kan
eveneens vasoconstrictie van de uteriene vaten
veroorzaken. Daarom lijkt het raadzamer om
bij de behandeling van hypotensie medicatie met
een primair a-adrenerg effect te vermijden (alternatieven: dobutamine 8mg/kg/min, dopamine
5-15 mg/kg/min, epinefrine in lage dosis 0,050,1 mg/kg/min).
920
Toegenomen uteriene tonus
Een toename van de uteriene tonus vermindert de uteroplacentale doorbloeding door
belemmering van de intervilleuze veneuze outflow. Dit kan veroorzaakt worden door hoge
spiegels van lokale anesthetica (na intraveneuze
injectie) of door a-adrenerge vasopressoren.
Het meest geobserveerde foetale effect na
obstetrische analgesie/anesthesie is een voorbijgaande daling van het foetaal hartritme, secundair aan verminderde uteriene doorbloeding. Als
de placentale doorbloeding reeds gecompromitteerd is, kan dit voldoende zijn om voorbijgaande foetale hypoxie te veroorzaken.
Diagnose en behandeling van indirecte foetale
depressie
Vermindering van de uteroplacentale doorbloeding leidt tot tekenen van foetale nood
(verminderde „beat-to-beat”-variatie, late deceleraties, langdurige foetale bradycardie) die vastgesteld kunnen worden door foetale monitoring.
Foetale hartmonitoring is dan ook een belangrijk onderdeel van iedere obstetrische anesthesietechniek. De behandeling van indirecte foetale depressie is zoveel mogelijk oorzakelijk: een
verhoging van het hartdebiet of bloeddruk door
verandering van maternale positie, gebruik van
doeltreffende vasopressoren, zuurstoftoediening,
aanpassen van de oxytocine-infusie.
Invloed van epidurale anesthesie op de
pasgeborene tijdens de eerste levensdagen
Bij gebruik van maternale analgesie wordt
de baby gemiddeld op een later tijdstip aangelegd, wat een negatieve invloed zou hebben
op het verder verloop van de borstvoeding.
Baby’s die een kortstondige (binnen 1 uur vóór
de geboorte) of helemaal geen analgesie krijgen
en bij wie borstvoeding vroeger gestart wordt,
bereiken sneller een effectieve borstvoeding dan
baby’s die langdurig anesthesie krijgen (10).
Recentelijk zijn er aanwijzingen dat vanwege
maternale koorts tijdens epidurale anesthesie een
groter aantal pasgeborenen wordt onderworpen
aan een sepsisscreening (34% tegenover 10% van
de baby’s geboren zonder epidurale anesthesie). Alhoewel er de incidentie aan infectie niet
toeneemt, worden er viermaal meer antibiotica
toegediend (11). Ten slotte blijkt uit een enkele
studie dat neonati, geboren zonder enige vorm
van maternale anesthesie, de eerste levensmaand
beter scoren voor wat betreft oriëntatie en motoriek dan neonati geboren onder epidurale anesthesie. Er wordt een dosisgerelateerd effect vastgesteld (12).
Besluit
De momenteel toegepaste regionale pijnbestrijding bij de bevalling lijkt zowel voor moeder
als kind een veilige techniek met minimale risico’s. Een beperkt aantal vermeldingen buiten
beschouwing gelaten (12-15), ontbreken op dit
ogenblik aanwijzingen dat regionale analgesie/
anesthesie meer verwikkelingen veroorzaakt tijdens de arbeid (16) of negatieve langetermijneffecten bij de pasgeborene. Het belang van het
maternaal comfort met een veralgemeende positieve invloed op de baby (daling van circulerende
catecholaminen, minder maternale hypo- en
hyperventilatie) is een belangrijk pluspunt van
obstetrische analgesie.
LITERATUUR
1. FAURE EA. The pain of parturition. Semin Perinatol
1991; 15: 342-347.
2. NAULTY JS. Obstetric anesthesia. In: Avery GB, Fletcher MA, McDonald MG, eds. Neonatology. Pathophysiology and management of the newborn. Philadelphia: JB Lippincott Company, 1994: 207-219.
3. COALSON DW, GLOSTEN B. Alternatives to epidural analgesia. Semin Perinatol 1991; 15: 375-385.
4. CURRAN MJ. Options for labor analgesia: techniques of
epidural and spinal analgesia. Semin Perinatol 1991; 15:
348-357.
5. MALHOTRA N, HAN L. Principles of analgesia in the
neonate. Semin Perinatol 1991; 15: 418-422.
6. ST-AMANT MS, KOFFEL B, MALINOW AM. The effects
of epidural opioids on fetal heart rate variability when
coadministered with 0,25% bupivacaine for labor analgesia. Am J Perinatol 1998; 15: 351-356.
7. FOGEL ST, DAFTARY AR, NORRIS MC, DALMAN HM,
HOLTMANN B. The incidence of fetal heart rate abnormalities: Combined spinal/epidural vs epidural anesthesia for labor (abstract). Anesthesiology 1998; 88:
A24.
8. ALBRIGHT GA, FORSTER RM. Does combined spinal/
epidural analgesia with subarachnoid sufentanil increase
the incidence of emergency caesarean delivery? Reg
Anesth 1997; 22: 400-405.
9. DOUGLAS MJ. Potential complications of spinal and
epidural anesthesia for obstetrics. Semin Perinatol 1991;
15: 368-374.
10. CROWELL MK, HILL PD, HUMENICK SS. Relationship
between obstetric analgesia and time of effective breast
feeding. J Nurse Midwifery 1994; 39: 150-156.
11. LIEBERMAN E, LANG JM, FRIGOLETTO F Jr, RICHARDSON DK, RINGER SA, COHEN A. Epidural analgesia,
intrapartum fever, and neonatal sepsis evaluation. Pediatrics 1997; 99: 415-419.
12. SEPKOSKI CM, LESTER BM, OSTHEIMER GW, BRAZELTON TB. The effects of maternal epidural anesthesia on
neonatal behavior during the first month. Dev Med
Child Neurol 1992; 34: 1072-1080.
13. HALPERN SH, LEIGHTON BL, OHLSSON A, BARRETT JF,
RICE A. Effect of epidural vs parenteral opioid analgesia on the progress of labor: a meta-analysis. JAMA
1998; 280: 2105-2110.
14. JACOBSON B, NYBERG K, GRONBLADH L, et al. Opiate
addiction in adult offspring through possible imprinting
after obstetric treatment. BMJ 1990; 301: 1067-1070.
15. WITTELS B. Does epidural anesthesia affect the course of
labor and delivery? Semin Perinatol 1991; 15: 358-367.
16. KARINIEMI V, HARRELA M. Significance of meconium
staining of the amniotic fluid. J Perinat Med 1990; 18:
345-349.
921