aanscherping visie KNOV (nov2004)

Evidence Richtlijn “Medicamenteuze
pijnbehandeling tijdens de bevalling”
Lucie Martijn
verloskundige, beleidsmedewerker
KNOV
Multidisciplinaire Richtlijn
– Samenstelling Werkgroep
• Initiatief van NVA en NVOG
• Mandaterende verenigingen: NHG, KNOV, ‘Kind en
Ziekenhuis’, en Nederlandse Vereniging van
Ziekenhuisapothekers olv CBO
– Aanleiding Richtlijn
• Ongelijke beschikbaarheid (nationaal, internationaal)
• Toenemende vraag
• Eerdere versie verworpen
Richtlijn
• Literatuursearch van 1996 tot 2007 in
Medline, Embase en Cochrane databases
• Uitzondering remifentanil, search tot juni
2008
• Selectie door werkgroepleden, gradatie naar
bewijs
• Conclusies uit literatuur
• Overige overwegingen-> aanbevelingen
Inhoud richtlijn
1. Pijn tijdens de bevalling (fysiologie,
epidemiologie, invloedsfactoren, gevolgen,
indicaties voor behandeling)
2. Medicamenteuze pijnbehandeling (epiduraal,
CSE, opiaten/sedativa, remifentanil PCA,
Entonox)
3. Organisatie van pijnbehandeling
(indicatiestelling, voorlichting, multidisciplinair
protocol)
Goedgekeurd!!!
Evidence richtlijn
A1
A2
B
C
D
Systematische review minimaal twee A2
onderzoeken.
Gerandomiseerd dubbelblind klinisch
onderzoek (kwaliteit en omvang)
Vergelijkend onderzoek (patiënt- controle
en cohort onderzoek)
Niet-vergelijkend onderzoek
Mening deskundigen
Aanbevelingen
• Hoge Pijnscores van zowel primiparae als
multiparae,rechtvaardigen de beschikbaarheid van
adequate pijnbehandeling Niveau 2-3
• Historie: Koningin Victoria chloroform 1853
• Sociale acceptatie baringspijn, onderzoek vanaf
1980
• 25-90% vrouwen ervaren baringspijn als
ondraaglijk (meetmethode, meetmoment,
cultuur, achtergrond zorgverlener)
Vergelijking van pijnscores
bij verschillende pijnsituaties
met de McGill Pain
Questionnaire (uit: Melzack
R. The myth of painless
childbirth (The J. Bonica
Lecture). Pain 1984;19:321)
Adequate pijnbehandeling bestaat uit
goede emotionele ondersteuning en
effectieve pijnstilling Niveau 1
• Hodnett review 1995, zes trials, 9000
laagrisico zwangerschappen
– Persoonlijke verwachtingen/ voorbereiding
– Hoeveelheid ondersteuning
– Relatie zorgverlener- patiënt
– Betrokkenheid bij beslissingen
– Omgeving
Epiduraal analgesie is, wat de balans tussen effectiviteit van de
pijnbehandeling en de veiligheid voor moeder en kind betreft,
superieur aan systemische analgesie en wordt daarom
aanbevolen als pijnbehandeling van eerste keuze Niveau 1
• Cochrane review Anim-Somuah 2006, 21
gerandomiseerde klinisch trials (N=6664)
• Effectiviteit van epidurale pijnbehandeling ,
neveneffecten op moeder, kind en baringsbeloop
• Controlegroepen systemisch toegediende opiaten (88.4%
pethidine iv of im, al dan niet in combinatie met N20,
7,9 % ander opiaat, 3,7% geen pijnbehandeling)
Maternale en neonatale
effecten
• Betere pijnreductie
• Verhoogd risico
kunstverlossing
• Geen verschil incidentie SC
• Geen verschil tevredenheid
• Langer uitdrijvingsduur
• Oxytocine, temp ↑,
hypotensie
• Minder kans pH<7.20
• Lagere behoefte
Naloxon
• Geen verschil
incidentie meconiumhoudend vruchtwater
• Opname ivm
maternale temp.
Remifentanil dient alleen onder zorgvuldig
gecontroleerde (onderzoeks)omstandigheden te
worden toegepast niveau 2
• Onvoldoende evidence voor effectiviteit en
neveneffecten, patiënttevredenheid hoog
• Potentiële risico’s op ernstige maternale complicaties
• Thurlow 2002 n=36 Pethidine versus remifentanil,
significante verbetering VAS score
• Volmanen 2008 n=52 epiduraal versus PCA
remifentanil, significante verbetering VAS
Ieder ziekenhuis met verloskundige zorg
dient te beschikken over een transmuraal
schriftelijk protocol niveau 3
•Voorlichting
•Mogelijke pijnbehandeling
•Consult anesthesioloog
•Tijdige pijnbehandeling
•Verwijsprocedure
•Gestructureerd overleg
Organisatie van zorg
• Voorlichting (WGBO) niveau 4
• Geboorteplan, bespreken pijnbehandeling niveau 3
• Buitenlandse richtlijnen; tijd, indicatie (Australië,
USA, Belgie, Duitsland)
• Maatschappen/vakgroepen anesthesiologie willen
multidisciplinaire landelijke richtlijn (v. Gorp 2005)
• Belang samenwerking,communicatie niveau 3
Kennisleemte analyse 1
• Het risico op congenitale afwijkingen na
chronische blootstelling aan lachgas tijdens de
zwangerschap
• De intensiteit van pijn bij een bevalling in de
thuissituatie
• Verschillen in angst voor pijn tijdens de bevalling
op basis van eerdere ervaringen
• De prevalentie van neurologische complicaties na
epiduraal analgesie
Kennisleemte analyse 2
• Neonatale effecten van epiduraal gerelateerde
maternale koorts (lange termijn)
• De oorzaak van epiduraal gerelateerde maternale
koorts
• Consequentie van maternale koorts bij de
toepassing van epidurale analgesie
• Onvoldoende kennis over de veiligheid van
remifentanil
Kennisleemte analyse 3
• De waarde van pijnscores tijdens de bevalling
• De positieve effecten van het gebruik van nietfarmacologische technieken op de pijnbeleving