Partus anno 2015

Partus anno 2015
Hoe doen we het nu??
• https://www.youtube.com/watch?v=kGdojlZ
M1D8
De fysiologische partus
•
•
-
Thuis of poliklinisch
Plaatsindicatie
BMI >35
Fluxus ia.
schouderdystocie
Sociale indicatie
SSRI-gebruik
Thuispartus
• Kraamzorg is essentieel!
• Jaarlijkse bijscholing CAVE-cursus om de acute
vaardigheden bij te houden.
Poliklinische partus
• Begeleiding thuis tot zo’n 4-5 cm
• Dan vertrek naar het ziekenhuis, bij voorkeur
Flevoziekenhuis, bij ruimtegebrek of voorkeur
zwangere evt. naar Lelystad of Tergooi.
• Tijdens partus begeleiding door eigen
verloskundige en
verpleegkundige/kraamverzorgende ziekenhuis.
• Enkele uren pp weer naar huis,
• Igv plaatsindicatie soms klinisch kraambed voor
48u.
Als het anders verloopt...
• Overdracht naar de 2e lijn als de partus
medisch wordt
• Geboorteplan gaat mee, zoveel mogelijk
aandacht hiervoor binnen de mogelijkheden.
• Partus soms alleen overgedragen op papier,
maar dan gezamenlijke zorg tijdens de partus,
kind wordt aangepakt door 1e
lijnsverloskundige, bijv. igv meconiumhoudend
vruchtwater.
Partus anno 2015
Wanneer het medisch wordt..
Een van onze kraamsuites
Pijnstillingsbehoefte
• Remifentanil
• Epiduraal anaesthesie
• PM: entenox
• NB: Tense en waterinjecties kan nog wel in
eerste lijn als pijnstilling gebruikt worden
Remifentanil
• Sinds mei 2014 is er een Standard operating
procedure
• verzocht door de IGZ en zoals opgesteld door de
werkgroep ingesteld door de besturen van de
NVA, NVOG, KNOV en NVZA
• Toediening van remifentanil als pijnbestrijding bij
de baring wordt alleen aanbevolen bij contraindicaties voor epidurale analgesie. Elk ziekenhuis
dient een lokaal protocol te hebben voor gebruik
van remifentanil.
Indicatiestelling Remifentanil
• Keuze wordt gemaakt medische gronden door
behandelend arts cq verloskundige na
informed consent
• Er geen contra-indicaties zijn zoals
overgevoeligheid voor opiaten en korter dan 4
uur daarvoor gebruik van andere opiaten
• NB Relatieve contra-indicaties zijn o.a. : BMI >
40, magnesiumsulfaat behandeling en
prematuriteit < 34 weken.
Informed consent
• Het feit dat remifentanil niet is geregistreerd
voor de behandeling van baringspijn (off-label
gebruik)
• De mogelijke risico’s van het gebruik van
remifentanil voor de patiënt zelf en haar
ongeboren kind. Lange termijneffecten van
remifentanil op het kind zijn vooralsnog
onbekend.
Toediening van remifentanil
• toegediend via een PCA systeem met mogelijkheid van
bolustoediening en lock-out instelling
• Remifentanil wordt slechts als bolus toegediend zonder
achtergrond infusie
• De bolustoediening is 30 µg (1.5 ml) (e) In geval van onvoldoende
pijnbestrijding kan de bolusdosering verhoogd worden naar 40 µg
(2 ml)
• De lock-out periode is minimaal 3 minuten
• Na het starten van de remifentanil PCA of het veranderen van de
dosis zal er gedurende 30 min een arts of klinisch verloskundige op
de kamer van de patiënt aanwezig zijn. Daarna zal gedurende het
eerste uur in ieder geval een verloskundige of verpleegkundige op
de kamer aanwezig zijn
monitoring
• continue meting van de zuurstofsaturatie met behulp van
een pulse-oximeter
• continue monitoring van de hartfrequentie en
bloeddrukmeting (a 5 minuten). Ademfrequentie en
sedatieniveau worden iedere 10 minuten vastgelegd. Na
het eerste uur kan dit iedere 30 minuten.
• De monitoring moet continu afgelezen kunnen worden
door arts en/of klinisch verloskundige. Dit kan gebeuren
door de aanwezigheid van een verloskundige op de kamer
van de patiënt of door een op afstand afleesbaar systeem
(bijv. telemetrische monitor op de centrale balie). Op
alarmen dient direct gereageerd te kunnen worden.
• Verslaglegging van dit proces is essentieel
Complicaties
• Desaturaties
• Hypopneu
• bradycardie
Epiduraal anaesthesie
Epiduraal anaesthesie
• Epidurale analgesie is, wat de balans tussen
effectiviteit van de pijnbehandeling en de
veiligheid voor moeder en kind betreft,
superieur aan systemische analgesie, en wordt
daarom aanbevolen als pijnbehandeling van
eerste keuze
Nadelen Epiduraal anaesthesie
• Gaat gepaard met een grotere kans op de
noodzaak van oxytocinegebruik
• een langere uitdrijvingsduur
• een grotere kans op een vaginale kunstverlossing
• een verhoogde kans op hypotensie, motorisch
blok en urineretentie
• Maternale temperatuursverhoging waarvoor
antibiotica geïndiceerd is en kans bestaat dat kind
opgenomen moet worden op neonatologieafd.
Post partum
Andere alternatieven
• intermitterende toediening van opiaten als methode
van pijnbehandeling tijdens de baring: pethidine heeft
dan de voorkeur
• lachgas (Entonox) bezit enige analgetische effectiviteit
bezit
• bij kortdurend gebruik tijdens de baring geen
schadelijke effecten heeft op moeder en kind,
• niet aanbevolen, gezien de beschikbaarheid van
effectievere pijn-behandelingsmethoden, de mogelijke
schade van chronische lachgas expositie op de
zwangere medewerker en de daaruit voortvloeiende
overheidsbesluiten en regelgeving.
Badbevalling
• https://www.youtube.com/watch?v=tc7PNNR
1tRo
Inleiding/ inductie van de baring
• het kunstmatig op gang brengen van de baring in het tweede en
derde trimester van de zwangerschap
• Het kunstmatig op gang brengen van de baring is een ingrijpen in
een natuurlijk proces, waarbij de balans tussen voor- en nadelen
zorgvuldig overwogen moet worden
• Indien op basis van deze overweging langer voortbestaan van de
zwangerschap ongewenst is, bestaat een reden tot inductie van de
baring
• Gelet op de potentiële risico's dient de indicatie een keizersnede te
rechtvaardigen indien inductie van de baring niet slaagt
• De kans dat bij een electieve of medische inleiding de baring eindigt
in een sectio is groter dan bij spontaan op gang komen van de
baring, waarbij onrijpheid van de cervix de belangrijkste risicofactor
is
Indicaties
• Hypertensie/ pre-eclampsie
• Bij negatieve dyscongruentie: afnemende
groei en verhoogde PI ( ter discussie: Digitat!)
• Aanhoudend minder leven voelen a terme
• Cholestase
• Langdurig gebroken vliezen
• DDD… vanaf minstens 39 weken!!!
Vormen van inleiding
• Balloncatheter
• Misoprostol/prostaglandines
• Oxytocine, bij rijpe portio in combinatie met
amniotomie
• In onderzoeksverband: Misodel
Bewaking durante partu
• CTG
CTG
• het CTG dient tijdens ontsluiting tenminste elk
uur en tijdens de uitdrijving tenminste elke 15
minuten geclassificeerd te worden
• Gescoord moet worden op basis hart
frequentie, Variabiliteit cq Activiteit en
Deceleraties
Microbloedonderzoek van de neonaat
• Er is indirect bewijs uit RCT’s dat MBO met
continue CTG-bewaking het aantal
kunstverlossingen en keizersnedes verlaagt en
de neonatale uitkomst verbetert in
vergelijking met gebruik van CTG-bewaking
alleen.
STAN
• Staat voor ST analyse van de neonaat
• Via speciale caputelectrode, specifieke
aanpassing CTG apparaat noodzakelijk
• Moet vooraf geijkt worden op een goed stuk
CTG.
Beoordeling STAN en interventie
STAN
• Het is aangetoond dat het gebruik van STanalyse leidt tot een significante daling van
het aantal vaginale kunstverlossingen (RR 0.9)
en het aantal MBO’s (RR 0.5). Een significante
daling in metabole acidose is niet aangetoond.
(Let wel: in klinieken die MBO gebruiken.)
• Het is aangetoond dat het gebruik van STanalyse kosteneffectief is ten opzichte van het
gebruik van CTG + MBO
Kunstverlossing
• Vacuumextractie
– Metalen cup
– Kiwi…..
• Forceps…. Bijna niet meer
Vacuumextractors
En wanneer kiezen we voor een
kunstverlossing?
• http://humortv.vara.nl/pa.342196.theomaassen-over-een-bevalling.html
Keuze voor welke vorm van
kunstverlossing
• In vergelijking met de forceps is een vacuümcup
gemakkelijker aan te brengen, wordt de
schedeldiameter minder beïnvloed, en bij
ongewenst hoge trekkracht of onjuiste
trekrichting komt de cup los. Toch is het daarmee
de vacuümextractor niet automatisch het
veiligere instrument
• Er zijn aanwijzingen dat bij een amenorroeduur <
34 weken het risico op hersenbloeding kleiner is
na forcipale extractie dan na vacuümextractie
Notabene
• Het risico op beduidende maternale laesies is
bij gebruik van de vacuüm lager dan bij de
forceps (10 vs 20%, OR 0,41, CI 0,33-0,50)14 ;
dat geldt in het bijzonder voor letsel aan de
sfincter ani
Gentle sectio
• https://www.youtube.com/watch?v=jeZ7AYfH
S70
Massaal bloedveries
•
•
•
•
•
•
Oxytocine
Nalador/ methergine
Prostaglandines
Intra-uteriene ballon
Embolisatie
B-lynch suture
Bakri ballon
B-Lynch suture
Embolisatie arteria uterinae
Totaalruptuur
• Intact perineum Geen zichtbare schade
• Eerste graads ruptuur Alleen beschadiging aan de huid
•
Tweede graads ruptuur: Beschadiging van het perineum en de perineale
spieren, maar niet van de anale sfincter
• Derde graads ruptuur: Beschadiging van het perineum en van de anale
sfincter:
– 3a: minder dan 50% van de externe sfincter diameter is beschadigd
– 3b: meer dan 50% van de externe sfincter diameter is beschadigd
– 3c: naast de externe sfincter is ook de interne sfincter beschadigd.
• Vierde graads ruptuur: Beschadiging van het perineum, de externe en
interne sfincter en het rectum slijmvlies
Bij partus
• Er zijn aanwijzingen dat de introductie van endoanale echoscopie direct postpartum zinvol kan
zijn om het aantal gemiste sfincterletsels te
verminderen. Wetenschappelijk onderzoek naar
de diagnostische en klinische waarde, inclusief
haalbaarheid en kosteneffectiviteit, is
noodzakelijk voordat deze techniek als reguliere
zorg kan worden ingevoerd
Counceling volgende zwangerschap
•
•
•
•
Kans op fecale incontinentie
recidief totaalruptuur tussen de 4% en 8%
Primaire episiotomie voorkomt dit niet
Terughoudendheid tav het verrichten van een
primaire sectio bij volgende partus
• Nader wetenschappelijk onderzoek naar de
optimale wijze van bevallen voor vrouwen met
een totaalruptuur in de voorgeschiedenis is
dringend noodzakelijk
De visie van Claudia de Breij op
bevallen...
• http://humortv.vara.nl/ca.231597.uitscheuren
.html