Het foetale elektrocardiogram tijdens de baring

Originele artikelen
Het foetale elektrocardiogram tijdens de
baring: een nieuwe bewakingsmethode
dr. M.M. Porath, gynaecoloog / fellow-perinatologie
Inleiding
Obstetrici zijn op zoek naar de optimale bewakingsmethode tijdens de baring om sterfte van de foetus te
voorkomen en om te verhinderen dat het kind neurologische schade oploopt door onvoldoende orgaanperfusie. In 2005 is in Máxima Medisch Centrum ervaring opgedaan met een nieuwe methode om de foetus tijdens de baring te bewaken. De eerste ervaringen met deze methode worden beschreven. Ook
wordt informatie gegeven over de achtergrond van
foetale bewaking en de fysiologie van het foetale
elektrocardiogram.
Casus
Mw. A, een 37-jarige eerstbarende, werd ingestuurd
door de verloskundige in verband met wens tot pijnstilling. Bij 6 cm ontsluiting kreeg zij epidurale analgesie. Er was meconiumhoudend vruchtwater. De
foetus werd bewaakt met behulp van een STAN S31monitor, een apparaat dat via een schedelelektrode de
foetale hartactie en het foetale elektrocardiogram registreert. Ter bevordering van de ontsluiting werd de
weeënactiviteit gestimuleerd met oxytocine intraveneus. Bij volledige ontsluiting bleek het cardiotocogram (CTG) afwijkend te zijn. Het foetale elektrocardiogram bleef normaal (figuur 1). Uit vier microbloedonderzoeken bleek dat de foetale conditie ondanks het abnormale CTG goed was (tabel 1).
Na een langdurige uitdrijving bij uitputting van de
moeder werd de baring beëindigd door middel van
een vacuümextractie op maternale indicatie. Er werd
een dochter geboren met een goede start, zonder tekenen van hypoxie (Apgar Score 9/10, pH in de arteria
umbilicalis 7,21 en pH in de vena umbilicalis 7,28)
(tabel 1).
Achtergrond: Foetale bewaking
Sinds de jaren ’70 wordt tijdens de baring foetale bewaking toegepast. Het doel hiervan is om foetale
sterfte te voorkomen en om te verhinderen dat het
kind neurologische schade oploopt ten gevolge van
zuurstoftekort. In geval van foetale nood wordt de baring beëindigd door een kunstverlossing.
De neonatale mortaliteit in Nederland bedraagt 13,4/
1000 kinderen. Hieronder vallen alle levend- en doodgeborenen vanaf 24 weken amenorroeduur en sterfte
binnen 28 dagen na de geboorte. In circa 11,7% van
deze kinderen zou asfyxie of een ernstig trauma de
doodsoorzaak zijn. In 2002 werden in Nederland circa 95.000 baringen à terme bewaakt door middel van
een cardiotocogram (CTG). Ongeveer 9500 kinderen
hadden bij de geboorte een ernstige metabole acidose
gemeten in de navelstreng. Bij circa 30 kinderen is op
lange-termijn neurologische schade te verwachten.
De oudste bewakingsmethode is intermitterende auscultatie. Met een stethoscoop volgens Pinard werd
tussen de weeën naar de cortonen geluisterd. Intermitterende auscultatie wordt tijdens bevallingen in de
eerstelijns toegepast, waarbij de huidige techniek is
gebaseerd op echogeluid. In het ziekenhuis worden
baringen met een medische indicatie bewaakt door
middel van het cardiotocogram. De foetale cortonen
worden of uitwendig of via een schedelelektrode geregistreerd, evenals de weeënactiviteit.
Een probleem van deze methode is de aanzienlijke inter-observer-variabiliteit1,2. Hetzelfde CTG, voorgelegd
aan verschillende onderzoekers, kan verschillende interpretaties opleveren. Het CTG is wel geschikt als
screeningstest vanwege zijn hoge sensitiviteit. Indien
het CTG normaal is, kun je ervan uit gaan dat de foetale conditie goed is. De specificiteit van het CTG is
echter veel lager. Dat betekent dat een kunstverlossing
op basis van CTG-veranderingen alléén vaak niet gerechtvaardigd is. Het zou leiden tot een toename van
het percentage kunstverlossingen zonder dat de neonatale uitkomst verbetert. In het geval van een afwijkend
CTG is er dus aanvullend onderzoek nodig.
Tabel 1. Microbloedonderzoeken (MBO)
Figuur 1. Cardiotocogram (CTG) en foetale elektrocardiogram
(ECG) gedurende de baring.
71
1. MBO
2. MBO
3. MBO
4. MBO
art. umbilicalis
vena umbilicalis
tijd
pH
19.15
20.00
20.45
21.40
22.07
22.07
7,33
7,34
7,35
7,43
7,21
7,28
Medisch Journaal, jaargang 35, no. 2 2006
De gouden standaard bij verdenking op foetale nood
is tot nu toe het verrichten van een foetale bloedgasanalyse (microbloedonderzoek (MBO)). Daarbij wordt
via het baringskanaal een kleine hoeveelheid bloed
van het foetale hoofd afgenomen: 100 µl is al voldoende om een pH-waarde te bepalen. Een kunstverlossing wordt alleen dan verricht als een bedreigde
foetale conditie bevestigd wordt. Het is belangrijk om
te bedenken dat de zuur-base-status van de foetus
duidelijk verschilt van de zuur-base-status van ademende individuen. Na de geboorte wordt de pH constant gehouden rond 7,40. Bij de geboorte is een pH
in de arteria umbilicalis tussen 7,20 en 7,40 normaal.
Een ernstige acidose is gedefinieerd als een pH <7,05
gecombineerd met een base exces <-12 mmol/l of een
pH <7,0. Een pH <7,20 bij microbloedonderzoek, is
reden voor een kunstverlossing.
De foetale bloedgasanalyse kent ook nadelen. Het is
een invasief onderzoek waarvan complicaties beschreven zijn3,4. Als het CTG afwijkend blijft moet
het bloedonderzoek herhaald worden. De techniek
wordt niet in alle Nederlandse klinieken toegepast.
Het foetale elektrocardiogram tijdens de baring
Uit dierexperimenten is bekend dat de hartspier en
het brein even gevoelig op hypoxie reageren. Elektrofysiologische veranderingen in het myocard geven
indirect informatie over de conditie van het foetale
brein.
Figuur 2. ST-veranderingen bij hypoxie.
ECG-veranderingen bij hypoxie
De foetus reageert op hypoxie door veranderingen in
het ST-segment. De amplitude van de T-golf kan stijgen of het ST-segment kan bifasisch worden (figuur
2). De amplitude van de T-golf stijgt bij sympathicusactiviteit, door het vrijkomen van catecholaminen en
door anaërobe glycolyse. Bij onrijpere kinderen (<37
weken amenorroeduur), kinderen met een hartafwijking of kinderen met een intra-uteriene infectie worden meer bifasische ST-veranderingen gezien. Het
QRS-complex verandert niet door hypoxie. De T-golf
verandert wel door hypoxie. De T/QRS ratio kan gebruikt worden om hypoxie te detecteren (figuur 3).
De foetale bewakingsmonitor STAN S31®
Het is mogelijk om via een unipolaire schedelelektrode tijdens de baring het foetale elektrocardiogram te
registreren. Een tweede elektrode wordt op het bovenbeen van de moeder geplakt (figuur 4). Deze elektroden worden aangesloten op een bewakingsmonitor
(STAN S31®, Neoventa) (figuur 5).
Het STAN-apparaat registreert het cardiotocogram en
het foetale elektrocardiogram. Het CTG wordt door
de onderzoeker visueel geïnterpreteerd. Het ECG
wordt automatisch door het STAN-systeem beoordeeld. Tijdens de gehele registratie wordt continue de
T/QRS-ratio berekend. Tevens detecteert het systeem
bifasische ST-segmenten. De onderzoeker wordt gewaarschuwd als er in de loop van de baring statistisch
significante ST-veranderingen optreden (figuur 6).
Gezien de goede sensitiviteit van het CTG worden
ST-veranderingen in normale CTG’s genegeerd. Indien CTG-afwijkingen optreden en het ST-segment
stabiel blijft kan een spontane baring worden afgewacht (figuur 1). Indien CTG-afwijkingen en parallelle ST-veranderingen optreden moet de baring binnen korte tijd beëindigd worden. Een klinische richtlijn geeft aan welke ST-veranderingen een interventie
vereisen (figuur 7).
Evidence
De waarde van de ST-analyse tijdens de baring werd
in twee gerandomiseerde, klinische trials onderzocht.
Figuur 3. T/QRS-ratio.
Medisch Journaal, jaargang 35, no. 2 2006
72
Figuur 4. Registratie van het foetale ECG.
Figuur 5. Bewakingsmonitor STAN S31®
Figuur 6. Presentatie van ST-veranderingen.
Figuur 7. Stan® vereenvoudigde klinische richtlijnen.
In beide studies werd CTG-bewaking alleen vergeleken met CTG-bewaking plus ST-analyse. In beide
armen mochten optioneel foetale bloedgasanalysen
worden verricht. De Plymouthstudie uit 1993 onderzocht 2400 foetussen. In de STAN-groep werden minder kinderen met een ernstige acidose geboren dan in
de CTG-groep (60 vs 111, -46%) en minder interventies op basis van een afwijkend CTG verricht (-51%).
Tevens werden minder bloedgasanalyses in de STANgroep verricht (125 vs 168, -26%). Het aantal kunstverlossingen wegens niet vorderende baring was gelijk
in beide groepen5.
Een Zweedse multi-center-studie includeerde 4966
bevallingen6. Ook hier werd gerandomiseerd in CTGbewaking alleen of CTG+ST-analyse. In beide groepen bestond de mogelijkheid microbloedonderzoek te
verrichten. In de ST-groep werden significant minder
kinderen met een ernstige metabole acidose geboren
(RR 0,40, 95% CI= 0,20-0,80). Het aantal kunstverlossingen verschilde niet significant in beide groepen
(8% versus 6%) (tabel 2).
Bij naonderzoek van de kinderen uit de Zweedse studie werd bij acht kinderen op tweejarige leeftijd, die
alleen door CTG werden bewaakt, neonatale encefalopathie gediagnosticeerd en maar bij één kind uit de
STAN-groep (p=0,02, OR 0,12, 95% CI= 0,01-0,94)7.
Er werd in deze twee studies aangetoond dat bij toepassing van ST-analyse minder kinderen met een ernstige metabole acidose worden geboren dan bij CTGbewaking alleen en dat er minder kinderen neurologische schade oplopen.
Dit was aanleiding om de ST-analyse tijdens de baring
volgens het principe ‘dissemination of knowledge’ in
Europa te verspreiden. Tien obstetrische centra in
Berlijn, Kopenhagen, Derby, Gothenburg, Utrecht,
Oslo, Perugia, Plymouth en Turku werden tot z.g.
‘centers of excellence’ opgeleid. ‘Teaching and training’ bestond uit workshops, casusbesprekingen en
lesmateriaal. Circa 6000 bevallingen werden in het
kader van dit EU-project met de STAN-monitor bewaakt. Ook hier werd de foetale bloedgasanalyse als
aanvullend onderzoek toegestaan. Een deel van de
resultaten is gepubliceerd8,9,10. Een interessante bevinding was dat ook in normale CTG’s talrijke STveranderingen optreden, wat tot verwarring kan leiden bij de onderzoeker10.
73
Beschouwing
Het kind van onze patiënte werd bewaakt door een
cardiotocogram. Toen dit afwijkingen vertoonde werden er twee aanvullende diagnostische tests verricht:
Het foetale elektrocardiogram werd geregistreerd en
er werd vier keer een foetale bloedgasanalyse verricht. Beide tests toonden aan dat het kind in goede
conditie was. Bij de geboorte werd dit bevestigd.
Volgens de klinische richtlijnen voor de STANmethode waren de vier bloedgasanalyses overbodig.
Het elektrocardiogram werd in onze casus observationeel gebruikt. Het beleid rondom de partus was
gebaseerd op de conventionele bewakingsmethode:
CTG + MBO.
Het is nog niet duidelijk welke gecombineerde bewakingsmethode leidt tot betere neonatale uitkomsten:
CTG + ST of CTG + MBO.
Medisch Journaal, jaargang 35, no. 2 2006
Tabel 2. De Zweedse randomized controlled trial. Resultaten bij de geboorte.
a. Kunstverlossing en neonatale uitkomst bij patiënten bij wie de baring werd bewaakt met alleen CTG, vergeleken met patiënten bij wie de
baring werd bewaakt met CTG + SF-analyse. Analyse naar 'intention te treat' 8-10.
CTG
(n=2447)
Metabole acidose in navelstrengarterie
31 ( 2 %)a
CTG+ST analyse
(n=2519)
15 ( 0,7%)b
Relatieve risico
(95% CI)
p
0,47 (0,25-0,86)
0,02
Kunstverlossing vanwege foetale nood
Sectio caesarea
Vacuum extractie of forceps
227 ( 9 %)
97 ( 4 %)
130 ( 5 %)
913 ( 8 %)
87 ( 4 %)
106 ( 4 %)
0,83 (0,69-0,99)
0,87 (0,65-1,16)
0,79 (0,62-1,02)
0,047
0,38
0,08
Kunstverlossing vanwege andere indicaties
Sectio caesarea
Vacuum extractie of forceps
273 (11 %)
125 ( 5 %)
148 ( 6 %)
261 (10 %)
123 ( 5 %)
138 ( 6 %)
0,93 (0,79-1,09)
0,96 (0,75-1,22)
0,91 (0,72-1,13)
0,39
0,76
0,29
Neonatale uitkomst
Apgarscore 1 min < 4
Apgarscore 5 min < 7
opname op NICU
Neonatale encephalopathie
Perinatale sterftee
47 ( 2 %)
28 ( 1 %)
181 c ( 7 %)
8 ( 0,3%)
2
36 (
26 (
169 d (
3 (
3
0,74
0,90
0,91
0,36
n.v.t.
0,21
0,81
0,21
0,21
n.v.t.
1 %)
1 %)
7 %)
0,1%)
(0,48-1,14)
(0,53-1,53)
(0,74-1,11)
(0,10-1,37)
NICU=neonatale intensive care unit. a Zuur-base gegevens beschikbaar voor 2079. b Zuur-base gegevens beschikbaar voor 2159. c Acht patiënten met
hypoxische ischemische encephalopathie, van wie drie graad 2 en vijf graad 1. d Allen graad 1. e Één patiënt met letale aangeboren afwijkingen in
elke groep.
b. Kunstverlossing en neonatale uitkomst bij patiënten bij wie de baring werd bewaakt met alleen CTG, vergeleken met patiënten bij wie de
baring werd bewaakt met CTG + SF-analyse. Analyse naar 'intention te treat'. Exclusie van inadequate registraties en aangeboren
afwijkingen 8-10.
CTG
(n=2264)
Cord-artery metabolic acidosis
27 ( 1 %) a
CTG+ST analyse
(n=2228)
11 (0,6 %) b
Relatieve risico
(95% CI)
p
0,40 (0,20-0,80)
0,01
Operatieve
Sectio caesarea
vent
173 ( 8 %)
63 ( 3 %)
110 ( 5 %)
132 ( 6 %)
43 ( 2 %)
89 ( 4 %)
0,74 (0,59-0,92)
0,66 (0,45-0,97)
0,79 (0,60-1,03)
0,009
0,04
0,10
Operatieve
Sectio caesarea
ven
242 (11 %)
110 ( 5 %)
132 ( 6 %)
227 (10 %)
103 ( 5 %)
124 ( 6 %)
0,91 (0,77-1,08)
0,91 (0,70-1,18)
0,91 (0,72-1,16)
0,31
0,52
0,49
Neonatale
Apgarscore 1 min < 4
Apgarscore 5 min < 7
Adm
Neonatale ence
Perinatale sterfte
38
21
151
6
0
23 ( 1 %)
17 ( 0,8%)
132 ( 6 %)
0
0
0,59 (0,35-0,98)
0,79 (0,42-1,49)
0,85 (0,68-1,06)
n.v.t.
n.v.t.
0,05
0,56
0,18
0,01
n.v.t.
(
(
(
(
2 %)
1 %)
7 %)
0,3%)
NICU = neonatale intensive care unit. a Zuur-base gegevens beschikbaar voor 1871. b Zuur-base gegevens beschikbaar voor 1926.
Toekomstig onderzoek
Sinds 2006 neemt de afdeling verloskunde van Máxima
Medisch Centrum deel aan een Nederlandse multicenter
‘randomized controlled trial’. Barenden worden na
informed consent gerandomiseerd in foetale bewaking door middel van CTG plus foetale bloedgasasanalyse of door middel van CTG plus ST-analyse.
Onderzocht wordt wat de diagnostische waarde van
de STAN-methode is zonder aanvullend microbloedonderzoek. In Máxima Medisch Centrum wordt samen
met de Technische Universiteit Eindhoven gewerkt
aan een uitwendige methode om het foetale ECG te
verkrijgen.
Conclusie
De ST-analyse van het foetale elektrocardiogram wordt
gebruikt als aanvullende methode op het cardiotocogram ter detectie van foetale nood tijdens de baring.
In twee gerandomiseerde klinische trials werd aangetoond dat CTG-bewaking gecombineerd met ST-analyse leidt tot een reductie van het aantal kinderen met
een ernstige metabole acidose bij de geboorte en tot
minder kinderen met neonatale encefalopathie. Een
follow-up-onderzoek van de kinderen na twee jaar
bevestigde dat ST-analyse de neonatale uitkomst verbetert. De diagnostische waarde van ST-analyse zonder aanvullende bloedgasanalyse is (nog) onbekend.
Literatuur zie pagina 79.
Medisch Journaal, jaargang 35, no. 2 2006
74