Buikpijn in utero - Máxima Medisch Centrum

Klinische besprekingen
Buikpijn in utero
dr. C.F. van Heteren, gynaecoloog i.o. en dr. L.G.M. Mulders, gynaecoloog
Inleiding
Met behulp van cardiotocografie (CTG) en echoscopie is de foetus in utero te observeren. Anatomische
afwijkingen kunnen met echoscopisch onderzoek in
kaart worden gebracht en het foetale welbevinden
door registratie van de foetale hartslag. Als een foetus in nood is, uit zich dit meestal in verandering van
het hartslagpatroon. De oorzaak van de foetale nood
wordt vaak post-partum pas duidelijk. Onderstaande
casus zijn voorbeelden van een zeldzame verklaring
voor het optreden van foetale nood.
Casus 1
Het betreft een 32-jarige primigravida met een Morbus Graves waarvoor zij levothyroxine gebruikt. De
anti-TSH-receptor antistoffen zijn negatief.
De zwangerschapscontroles vinden plaats in de eerste
lijn. Bij een termijn van 31+5 weken zwangerschapsduur meldt zij zich bij de eerstelijns verloskundige
omdat zij sinds twee dagen minder leven voelt. Er
zijn geen andere klachten en de tensie is normaal. De
verloskundige stuurt haar vervolgens voor consultatie
naar de gynaecoloog. In Maxima Medisch Centrum
(MMC) locatie Eindhoven wordt vervolgens een
CTG gemaakt dat suboptimaal is: het CTG vertoont
weinig variatie en er zijn variabele deceleraties van
de hartslag. Echoscopisch worden geen afwijkingen
gevonden.
Onder verdenking foetale nood wordt patiënte, in
verband met de termijn van minder dan 32 weken,
overgeplaatst naar de Obstetrische High Care Unit
van MMC locatie Veldhoven. Het CTG dat alhier
wordt gemaakt is geruststellender. Bij echoscopisch
onderzoek wordt een normale foetale groei, een normale hoeveelheid vruchtwater en een normale bloeddoorstroming van de arteria umbilicalis gevonden.
Wel worden opvallend echodense darmen gezien.
Aanvankelijk wordt een expectatief beleid gevoerd.
Patiënte wordt opgenomen en krijgt corticosteroïden
ter ondersteuning van de foetale longrijping.
Bij herhaling van de CTG-registratie diezelfde avond
ziet men een normale basislijn van 150 slagen per
minuut, weinig variabiliteit, geen acceleraties maar
variabele deceleraties zonder contracties (figuur 1).
Er is dus sprake van sinds twee dagen minder leven,
echoscopisch geen overduidelijke afwijkingen, een
normaal groot kind met een normale hoeveelheid
vruchtwater en een suboptimaal CTG. Er wordt besloten diezelfde avond een sectio caesarea te verrichten.
Hierbij wordt een dochter geboren met een geboortegewicht van 1870 gram (p50-p75) met een Apgarscore van 4 na 1 minuut en 8 na 5 minuten en een pH
arterieel 7,27, pH veneus 7,33. Omdat er sprake is
van respiratoire insufficiëntie wordt het meisje direct
post partum geïntubeerd en beademd. Wat opvalt is
dat zij een bolle, gespannen, groenblauw verkleurde
buik heeft waarover geen peristaltiek te horen is. Bij
palpatie blijkt er sprake te zijn van actief spierverzet,
hetgeen een teken is van peritoneale prikkeling. Zij
ligt met opgetrokken benen in de couveuse (figuur 2).
Een buikoverzichtsfoto laat weinig lucht in maag en
duodenum zien. Bij echoscopisch onderzoek van het
abdomen worden meerdere echodensiteiten gezien,
Figuur 1. CTG casus 1.
Medisch Journaal, jaargang 31, no. 4
149
A
B
A
B
Figuur 4A. De primaire darmlis nadat deze 270 graden is gedraaid. Figuur 4B. De uiteindelijke fysiologische orde van de
darm met het caecum en de appendix in het rechter onderkwadrant van de buikholte.
Figuur 5A. Malrotatie van de darm waarbij het colon aan de
linkerkant en de dunne darm aan de rechterkant van de buikholte
ligt. Figuur 5B. Malrotatie van de darm waarbij het colon transversum achter het duodenum langs loopt.
Een volvulus is een gevolg van een malrotatie van de
darm hetgeen een ontwikkelingsstoornis is. De ontwikkeling van de primaire darmlis wordt gekenmerkt
door een snelle lengtegroei. Door de gelijktijdige uitgroei van de lever ontstaat er te weinig ruimte in de
buikholte. Daardoor dringen in de zesde week van de
zwangerschap de darmlissen de navelstreng in. Dit
wordt de fysiologische omfalokèle genoemd. Rond
de twaalfde week van de ontwikkeling keren de
darmlissen weer terug in de buikholte1.
Terwijl de darmlis langer wordt roteert deze tegen de
wijzers van de klok in om de arteria mesenterica
superior. De totale rotatie bedraagt ongeveer 270 graden. Het rotatieproces treedt op zowel tijdens het herniatiestadium als in de periode waarin de darmlissen
terugkomen in de buikholte. Het jejunum treedt als
eerste terug in de buikholte en komt aan de linkerzijde te liggen. De lissen die later in de buikholte terugkomen komen in toenemende mate aan de rechterkant
van de buikholte te liggen (figuur 4a en 4b)1.
Bij malrotatie van de darmen kan het gebeuren dat de
darmen slechts 90 graden om de arteria mesenterica
superior draaien. Als gevolg hiervan komt niet het
jejunum maar het colon als eerste in de buikholte en
gaat aan de linkerkant liggen. De andere darmlissen
leggen zich dan tegen de rechterkant van de buikholte
aan (figuur 5a en 5b) 1. In sommige gevallen draait de
darmlis slechts 90 graden maar dan met de wijzers
van de klok mee. Bij een dergelijke afwijking loopt
het colon transversum achter het duodenum langs en
ligt dan achter de arteria mesenterica superior. Een
abnormale rotatie van de darmlissen leidt tot een abnormale fixatie van de darmen aan de achterkant van
de buikholte. Dit kan weer leiden tot een steeldraai
van de darmlis.
Bij echoscopisch onderzoek kunnen in geval van
darmpathologie de volgende kenmerken worden gezien: echodense darmen, gedilateerde darmlissen/
transsone processen, ascites na perforatie, calcificaties van het peritoneum bij peritonitis en polyhydramnion door darmobstructie2,3.
Bij beide gepresenteerde casus werd besloten om op
basis van verdenking foetale nood een sectio caesarea
uit te voeren. Bij het bestaan van een volvulus is de
bloedvoorziening van de darm in gevaar, waardoor
uitgebreide necrose kan optreden. Een onmiddellijke
chirurgische ingreep is dan noodzakelijk om verdere
schade te beperken4.
Bij beide gepresenteerde casus werd het eerste symptoom van de volvulus opgemerkt door de moeder. Het
opmerken van minder foetale bewegingen is cruciaal
in beide casus geweest. De CTG-registratie die vervolgens verricht werd als vervolg op het minder
leven voelen, liet afwijkingen zien als gevolg van
foetale pijn en stress. Uit onderzoek is duidelijk geworden dat tussen de 7e en 14e week er reflexmatige
motorische reacties zijn op schadelijke prikkels5.
Vanaf de 20e week leiden schadelijke stimuli tot circulatoire, hormonale en metabole veranderingen in de
foetus. Vanaf 26 weken is het foetale brein zo
gevormd dat de cerebrale cortex rijp is voor het ontvangen en verwerken van pijnsensaties. Desondanks
blijkt uit onderzoek dat pas vanaf 29 weken zogenaamde cerebrale evoked potentials kunnen worden
waargenomen als reactie op pijnstimuli. Er wordt dus
gedacht dat pas vanaf 29 weken de foetus zich bewust is van pijn5.
Als eerste en zeer belangrijk symptoom van pijn in
utero is het minder of geen leven voelen door de
moeder. Vertelt een patiënte dus geen of minder leven
te voelen dan is dat altijd reden voor een consult. Bij
CTG-afwijkingen en echoscopische afwijkingen, die
helaas lang niet altijd duidelijk zijn, kan dan aan
foetale pijn door een structurele afwijking gedacht
worden.
Medisch Journaal, jaargang 31, no. 4
Dankwoord
Met dank aan R.S.V.M. Severijnen, kinderchirurg, Universitair Medisch Centrum St Radboud Nijmegen voor het ter beschikking stellen
van de gegevens van beide casus.
Literatuur
1. Sadler TW. Langman’s medische embryologie. Amsterdam: Bohn,
Scheltema en Holkema, 1988: 247-52.
2. Corteville JE, Gray DL, Langer JC. Bowel abnormalities in the
fetus – Correlation of prenatal ultrasonographic findings with outcome. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 724-729.
3. Miyakoshi K, Tanaka M, Miyazaki T, Yoshimura Y. Prenatal ultrasound diagnosis of small-bowel torsion. Obstet Gynecol 1998; 91:
802-803.
4. Mercaso MG, Bulas DI, Chandra R. Prenatal diagnosis and
management of congenital volvulus. Pediatr Radiol 1993; 23: 601602
5. Benatar D and Benatar M. A pain in the fetus: toward ending confusion about fetal pain. Bioethics 2001; 15: 57-76.
151
mogelijk passend bij een bloeding of vocht in de
darmen. Het meisje heeft ook een anemie met een
Hb van 4,8 mmol/l waarvoor zij een bloedtransfusie
krijgt.
Onder verdenking intra-uterien verworven acute buik
wordt ze diezelfde nacht overgeplaatst naar de kinderchirurgische afdeling in het Universitair Medisch
Centrum St Radboud te Nijmegen. Daar wordt ze onmiddellijk geopereerd. Er blijkt sprake te zijn van
necrotisch deel van het ileum als gevolg van een
volvulus. Het necrotische deel wordt gereseceerd en
een ileostoma wordt aangelegd.
Het postoperatief herstel is goed. Na 40 dagen wordt
het ileostoma opgeheven. Helaas ontstaat er drie dagen na het opheffen van het stoma een septisch beeld
met een peritonitis en een platzbauch. De platzbauch
wordt primair gesloten. Twee weken hierna wordt er
een relaparotomie verricht omdat het kind niet op wil
knappen. Er blijkt een naadlekkage te zijn opgetreden
en er wordt wederom een ileostoma aangelegd. Postoperatief gaat het slecht met haar. Er ontstaat een
multi-organ failure en een trombose in de arteria pulmonalis. Hierop wordt besloten te abstineren waardoor zij twee maanden post partum overlijdt.
Casus 2
Het betreft hier een 27-jarige gravida 3 para 1 die één
maal een spontane abortus en een vlotte partus thuis
heeft doorgemaakt. Dit maal is er weer een ongestoorde zwangerschap en de zwangerschapscontroles
worden verricht in de eerste lijn. Bij een termijn van
37+3 weken meldt patiënte zich bij haar verloskundige omdat zij al twee dagen minder leven voelt.
Bij het consult in de tweede lijn wordt een CTG gemaakt dat een basishartfrequentie van ongeveer 155
slagen per minuut heeft en langdurig weinig variabiliteit vertoont. Bij echoscopisch onderzoek wordt een
normale foetale groei gevonden, een normale hoeveelheid vruchtwater en een normale bloeddoorstroming van de arteria umbilicalis. Er worden geen
foetale bewegingen waargenomen. In het foetale
abdomen wordt een worstvormige structuur gezien.
Omdat de diagnose foetale nood niet met zekerheid
gesteld kan worden wordt een oxytocine stress test
verricht, waarbij het CTG deceleraties op de contracties laat zien (figuur 3). Besloten wordt diezelfde dag
een sectio caesarea te verrichten.
Figuur 2. Dochter van casus 1 (foto afgedrukt met toestemming
van de ouders).
Hierbij wordt een zoon geboren met een geboortegewicht van 2515 gr (p5-p10), een Apgar-score van 3
na 1 minuut en 8 na 5 minuten en een pH arterieel
van 7,23 en pH veneus 7,31. Hij wordt direct post
partum geïntubeerd en beademd wegens respiratoire
insufficiëntie. Hij heeft een opgezette, strak gespannen buik. Echoscopisch onderzoek van het abdomen
toont een transsoon, homogeen ruimte-innemend proces. Er wordt vervolgens een X-colon gemaakt dat
contrastvloeistof in de vrije buikholte laat zien.
Onder verdenking intra-uterien verworven acute buik
wordt het jongetje diezelfde dag geopereerd. Er blijkt
sprake te zijn van een volvulus van het ileum met een
darmperforatie. Zestig cm ileum wordt gereseceerd,
de perforatie wordt overhecht en er wordt een ileostoma aangelegd. Er volgt een goed postoperatief
herstel en de ileostoma wordt 24 dagen later weer
opgeheven. Korte tijd later wordt het kind ontslagen.
Beschouwing
De differentiaal diagnose van intra-uterien verworven
darmafwijkingen die tot een acute buik kunnen leiden
zijn het meconiumplug syndroom, eventueel leidend
tot een meconium peritonitis, darmatresie met als gevolg obstructie en eventueel darmperforatie en een
malrotatie van de darmen met als gevolg een volvulus.
Een volvulus is een steeldraai van een stuk van de
darm om zijn as. Hierdoor kan er een circulatiestoornis ontstaan door compressie van de vaten in het mesenterium. Ook ontstaat er een partiële of totale obstructie door vernauwing van het lumen van de darm.
Figuur 3. CTG casus 2.
150
Medisch Journaal, jaargang 31, no. 4