Cholestase - Nij Smellinghe

Protocol VSV Drachten
Cholestasis gravidarum
Versie 1.0
November 2015
VSV protocol: Beleid bij Zwangerschapscholestase
Definitie
Zwangerschapscholestase is een aandoening gekarakteriseerd door (intense) jeuk zonder
huidafwijkingen (behalve krabeffecten) in combinatie met een verhoogde concentratie van
galzure zouten ( ≥ 10 umol/l). De etiologie van zwangerschapscholestase is niet exact bekend.
Er bestaat een relatie tussen zwangerschapscholestase en het optreden van foetale
complicaties: toename van (spontane en iatrogene) vroeggeboorte, meconiumhoudend
vruchtwater en intra-uteriene vruchtdood. De kans op complicaties neemt sterk toe vanaf een
concentratie galzuren >40umol/l. Foetale sterfte bij eenlingzwangerschappen treedt
voornamelijk op in de laatste maand van de zwangerschap (voorbij 37 weken).
Incidentie
De prevalentie van zwangerschapscholestase varieert in Europa van 0,1-2,0% en wordt
beïnvloed door genetische, hormonale en omgevingsfactoren. Dat genetische en externe
factoren een rol spelen blijkt uit het frequenter voorkomen bij sommige Zuid-Amerikaanse (1015%) en Aziatische populaties (1,5%), het herhalingsrisico (45-70%) in een volgende
zwangerschap, het familiair (15-30%) voorkomen en de gevonden seizoensinvloeden met
frequenter optreden in herfst/wintermaanden.
Doel
Het stellen van de diagnose zwangerschapscholestase, het inschatten van de foetale risico’s en
het geven van een handleiding voor de behandeling van zwangerschapscholestase.
Toepassingsgebied/uitvoerders (1e lijn/2elijn/VAH/verpleegkundigen etc.)
1e en 2e lijn obstetrische zorgverleners.
Toepassingsgebied
Zwangere vrouwen meestal in de tweede helft van de graviditeit
Indicatie
Zwangerschapscholestase wordt beschouwd als een risicofactor voor perinatale mortaliteit en
morbiditeit. Vrouwen met zwangerschapscholestase bij wie de galzuren >40 μmol/l zijn
(geweest) of vrouwen met systemisch behandelde zwangerschapscholestase worden
beschouwd als hoogrisicopatiënten. Er zijn aanwijzingen dat in deze gevallen een actief beleid
de zwangerschapsuitkomsten verbetert. Een zwangere met cholestase hoort in de tweede lijn.
Risico’s en/ of mogelijke complicaties



Vroeggeboorte
Meconiumhoudend vruchtwater
Intra-uteriene vruchtdood
Risicofactoren voor het krijgen van zwangerschapscholestase




Zwangerschapscholestase i.a.
Zwangerschapscholestase in familiare anamnese
Zuid-Amerikaanse afkomst
Aziatische afkomst
Zorg voor de patiënten is te verdelen in 3 fasen
1. Prenatale fase
2. In partu fase
3. Kraamperiode
Protocol VSV Drachten
Cholestasis gravidarum
Versie 1.0
November 2015
Diagnose
Anamnese
 gegeneraliseerde jeuk (voornamelijk op de handpalmen en voetzolen, het hevigst ’s
nachts)
 ontkleurde ontlasting (33%)
 donkere urine (70%), dysurie, verhoogde vatbaarheid voor urineweginfecties.
 oncomfortabel gevoel in rechterbovenbuik (24%)
 tijdens voorafgaande zwangerschappen en/of OAC gebruik ook jeuk
 positieve familieanamnese voor zwangerschapscholestase.
Lichamelijk onderzoek
 onderzoek de huid en differentieer van andere dermatosen
 beschrijving volgens PROVOKE, indien huidafwijking (plaats, rangschikking, omvang,
(aantal grootte), vorm, omtrek (begrenzing) kleur en efflorescentie)
Laboratoriumonderzoek
Altijd: door eerste of tweede lijn
 Transaminasen (ASAT, ALAT)
 Gamma glutamyl transpeptidase (GGT)
 Bilirubine (totaal en direct bilirubine)
 Galzure zouten
Aanvullende diagnostiek door tweede lijn
 Voorbeelden van medicijnen die cholestase kunnen induceren; oestrogenen
progestagenen, carbamazepine, amoxicilline-clavulaanzuur, trimethoprim
sulfamethoxazol, erytromycine, nitrofuradantine en nifedepine, paracetamol en aldomet.
 Virusserologie (hepatitis A, B, C, Epstein Barr en cytomegalovirus)
 Leverecho; bij solitaire zwangerschapscholestase geen afwijkingen. Galstenen, lever- en
galwegcirrhose dienen te worden uitgesloten.
Bewaking en behandeling
Polikliniek



e
Serumgalzuren ≥ 10 umol/l overname controle in 2 lijn.
Bij persisterende jeukklachten aanvullende diagnostiek overwegen en
laboratoriumonderzoek met interval à 2 weken herhalen tot 36 weken, vanaf 36 weken à
1 week.
Normale poliklinische controle (geen evidence voor extra foetale monitoring).
Medicamenteuze behandeling
Lokale behandeling
 koelzalf FNA
Systemische behandeling
 Ursodeoxycholzuurtabletten (Ursochol, Ursofalk)
Eerste keus. Startdosering 10mg/kg/dag te verhogen tot maximaal 20mg/kg/dag. Kan
veilig worden gebruikt in het tweede en derde trimester van de zwangerschap. Indien dit
niet helpt Ursochol staken en overweeg;
 Cholestyramine (Questran)
Er kan door verminderde opname van vetoplosbare vitaminen waaronder vitamine K een
verhoogde bloedingsneiging optreden. Aanvullend labonderzoek: protrombinetijd
 Antihistaminica (alleen voor sedatie voor de nacht)
Een aantal antihistaminica (bijvoorbeeld hydroxyzinetabletten 25- 50mg per/dag) kunnen
in zwangerschap worden voorgeschreven. Sedatieve effect zorgt voor betere nachtrust.
Geen significant effect op jeuk.
Protocol VSV Drachten
Cholestasis gravidarum

Versie 1.0
November 2015
Vitamine K (1 dd 10mg oraal) kan worden toegediend bij optreden van steatorroe of
cholestyraminegebruik in verband met verminderde resorptie van vetoplosbare
vitamines
Partus


Serumgalzuren ≥ 10umol/l en < 40 umol/l bij 38 weken inleiden
Serumgalzuren ≥ 40 umol/l op enig moment in de zwangerschap of bij systemische
behandeling (ongeacht de hoogte van de galzure zouten) wordt beschouwd als hoog
risico op obstetrische complicaties (spontane vroeggeboorte, foetale asfyxie,
meconiumhoudend vruchtwater, IUVD).  inleiden bij 37 weken.
Postpartum zorg






Na de partus verdwijnt de jeuk binnen een paar dagen. Bij persisteren van de jeuk moet
de diagnose worden heroverwogen
Zwangerschapscholestase is geen contra-indicatie voor borstvoeding
Vrouwen met een zwangerschapscholestase in de voorgeschiedenis hebben hoger
risico op het krijgen van (cholesterol)galstenen/cholecystitis
Zwangerschapscholestase kan recidiveren in een volgende zwangerschap (45-70%) en
treedt dan vaak eerder op
Na doorgemaakte zwangerschapscholestase is de kans op cholestase tijdens gebruik
van combinatiepil verhoogd. Combinatiepreparaten kunnen worden voorgeschreven en
worden gestopt bij het optreden van klachten passend bij cholestase
Kraamzorg: indien een kraamvrouw symptomen vertoont neemt de kraamverzorgende
contact op met de verloskundige zorgverlener.
Tabel 1
ASAT/ALAT
GGT
Bilirubine (totaal en direct bilirubine)
PT
Kunnen 2-10 keer zijn verhoogd tot ≥1000 U/L.
normaal of licht verhoogd in cholestase. Terwijl bij
andere cholestatische-leverziektes het GGT parallel
loopt met andere cholestatische markers.
Zelden verhoogd; indien verhoogd in combinatie met
afwijkingen in ten minste 1 van de overige
leverfunctietesten.
Meestal normaal. Wanneer er een verlengde PT is,
reflecteert dit meestal vitamine K deficiëntie tgv
cholestase of door medicatie zoals cholestyramine