Sectio Caesarea

Anesthesie bij
zwangeren
Aandachtspunten
Ademhaling 1








FRC tot 500 ml afname
AMV tot 50% toename
VT neemt toe
Zuurstofconsumptie neemt toe (20%)
Ademfrequentie neemt toe
Alveolaire ventilatie groter en daardoor een
lager PaCO2
Bij pijn nog groter AMV
Hyperventilatie leidt tot verminderde
uteriene en umbilicale doorbloeding
Ademhaling 2

Bohr effect, moederlijk Hb grotere affiniteit voor O2

Gevolg mindere placentaire O2 overdracht

15-20% toename O2 consumptie


Progesteronspiegel stijgt met als gevolg dilatatie,
oedeem
Door anesthesie kan snel atelectase en hypoxie
optreden
Cardiovasculaire
veranderingen



Bloed volume >35%
Plasma volume >45%
RBC Volume >20 % (later dan plasmavolume)
– Zwangerschaps anemie







CO > 40 % & SV > 30 %
HR > 15 %
Totale perifere weerstand < 15 %
MAP <15 %
Autotransfusie bij iedere uteruscontractie (+500ml)
BV tijdens vaginale bevalling ong. 500ml
BV tijdens SC ong. 1000ml
Hepatische
veranderingen


Hypercoagulatie door toegenomen
hoeveelheid stollingsfactoren en afname
fibrinolyse.
[Albumine] neemt af
– denk aan vrije fractie medicatie en COP

[Plasmacholinesterase] neemt af
– Klinisch geen verlengde werkingsduur
esterachtige LA en depolariserende relaxantia.
Renale veranderingen



Toename renale bloedflow, GFR en aldosteron
(meer natrium en water intravasculair).
Ureum en creatinine zijn verlaagd
Glucosurie en proteïnurie is normaal gezien
veranderde fysiologisch omstandigheden
Veranderingen
zenuwstelsel



Verkleining epidurale ruimte (toename volume
venen)
Gevoeligheid voor lokaal anesth. neemt toe door
hormonale veranderingen (progesteron, wat ook
zorgt voor een verminderde motiliteit van GI en een
afname van de oesophagale sfincterspanning)
MAC-waarde daalt
Uteriene bloedflow


UBF = Maternale MAP – Uteriene vasculaire
weerstand
Dus uteriene bloedflow beïnvloed door
–
–
–
–
Daling Maternale MAP of Hypovolemie!
Aorta en vena cava compressie
Maternale hypoxie
Toename uteriene vasculaire weerstand


Preeclampsie
Sympaticomimetica. Efedrine indirect en minder dan
andere (directe) sympaticomimetica.
Medicatie

Maternale factoren
–
–
–
–
–
–

Toedieningsvorm
Dosering
Vrije fractie (proteïnebinding)
Vetoplosbaar
Klaring en metabolisme
pH
Passage placenta
– Diffusie
– Actief transport
– Metabolisme
– Meeste anesthesiemedicatie zijn vetoplosbaar dus
Medicatie

Foetale factoren
–
–
–
–
–
Circulatie
pH
Proteïnebinding
Metabolisme
Ongebonden fractie bij moeder!!



Dus toedieningsvorm, dosering, proteïnebinding
Algemeen nog ionisatiegraad (weinig ionisatie, hoge
transfer), vetoplosbaarheid en resorptieoppervlak
en afstand
Let op foetale intoxicatie (bradycardie, apneu,
convulsie)
Neonatale effecten
specifieke medicatie

Anticholinerge medicatie
– Atropine passeert wel placenta (foetale nood niet
opmerken)
– Glycopyrrolate passeert placenta niet

Inductiemiddelen
– Vetoplosbare middelen passeren placenta snel



Barbituraten
Spierrelaxantia zijn wateroplosbaar dus… (sux wel, maar snel
afgebroken)
Opiaten
Zwangerschap
geïndiceerde hypertensie

Pre-eclampsie
– Hoofdpijn, visusstoornissen, oligurie en
proteïnurie
– Afhankelijk van de ernst, oedeem
– Verminderde orgaanperfusie



verhoogde symphaticotonie
Verkleind vaatbed met afgenomen intravasculair
volume
Perifere weerstand hoog
– Meestal na 20-24 weken symptoom ontwikkeling
– Etiologie onbekend
– Mortaliteit maternaal veroorzaakt door cerebrale
Zwangerschap
geïndiceerde hypertensie


Pre-eclampsie
– Mild
– Heftig
HELLP met leverfunctiestoornissen en
trombocytopenie.
– Hemolytic anemia, elevated liver enzymes and low
platelets
– Wordt gezien als ernstige vorm van preeclampsie
– Epigastrische pijn, misselijkheid en braken
– Hoge maternale en foetale mortaliteit
– Direct ingrijpen noodzakelijk
Zwangerschap
geïndiceerde hypertensie


Eclampsie: uitbreiding naar cerebraal
– Convulsies en maligne hypertensie
– Cerebraal oedeem, bloedingen kunnen
optreden
Behandeling bestaat uit
– Luchtwegmanagement
– Snel werkend anticonvulsief middel (thiopental,
midazolam)
– Overweging bevalling
Zwangerschap
geïndiceerde hypertensie

Complicaties
– Moeder
 Stollingsstoornis, waarbij wel een intravasale
stolling op kan treden.
 Hartfalen links met longoedeem
 Renaal falen
 Leverruptuur
 Intracerebrale bloedingen en hersenoedeem
Zwangerschap
geïndiceerde hypertensie
– Kind
 Prematuur met oa respiratoire problemen
 Meconium aspiratie
Anesthesie bij SC

Hb, Ht, stolling en T&S

Indicatie van SC

Spinale techniek
– Voordelen eenvoudig, snelwerkend, betrouwbaar,
minimale foetale belasting, vermijden aspiratie.
– Contra-indicaties
– Indicaties
Anesthesie bij SC (locoreg.)

Epiduraal
– Voordelen
 Continuïteit
 Minder uitgesproken hypotensie
– Nadelen
 Veel locaal anestheticum nodig (passage)
– Let op toxiciteit (verwardheid, gestoorde spraak,
visie en gehoor, convulsies, apneu, arrest)

Onset duurt langer (verkleinen met
toegevoegde morfine!)
Anesthesie bij SC (locoreg.)




Goed infuus
LLT
Toegenomen toxiciteit (vooral cardiaal)
l.a.
Uitgesproken hypotensie
– Meer gevoeligheid l.a.
– Progesteron
Anesthesie bij SC (algheel)

Algeheel
– Indicaties
– Moeilijke luchtwegmanagement
– Aspiratiekans
– Awareness


Dus meer kans op complicaties
Technieken goed uitgevoerd dan minimaal verschil
tussen beide indien inductie tot geboorte binnen 15
minuten blijft.
Anesthesie bij CS

Preoxygenatie

Preload?

Left lateral tilt

Inductie na afdekken en gereed voor incisie

Medicatiemogelijkheden

Voorkomen van hyperventilatie