RICHTLIJN Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Nederlandse Vereniging voor
Obstetrie en Gynaecologie
NVOG
RICHTLIJN
Negatieve discongruentie
1
OMSCHRIJVING VAN HET
PROBLEEM
Wanneer de afmeting van de uterus te
klein is voor de duur van de
zwangerschap spreekt men van
negatieve discongruentie. Dit
symptoom kan berusten op fysiologie
(biologische spreiding), verkeerd
berekende duur van de zwangerschap
of pathologie van de zwangerschap. In
dit laatste geval is het risico op
perinatale mortaliteit en morbiditeit
verhoogd.
2
ANALYSE VAN DE BESCHIKBARE
KENNIS
Definitie
Van negatieve discongruentie wordt
gesproken onder de volgende
omstandigheden:
de uitzetting van de uterus loopt 2-4
weken achter op de normale
ontwikkeling,
en/of
de omtrek van de foetale bovenbuik
(AC) is bij echoscopische meting
minder dan de 5e percentiel.
2.1
–
–
Men spreekt dan van een `te kleine
foetus voor de duur van de
zwangerschap'. Of dit veroorzaakt is
door geringe groei gedurende de
gehele zwangerschap of door
groeivertraging, kan alleen bij
longitudinaal onderzoek worden
vastgesteld. Bij de geboorte wordt het
gewicht vergeleken met de
percentielverdeling van een
`normaalcurve'. Aangezien in de
literatuur hiervoor geen uniforme
definities gehanteerd worden en de
opbouw van de curven verschilt,
wisselen de opgegeven incidenties
van een te laag geboortegewicht voor
NVOG-richtlijn nr. 14 december 1998
Negatieve discongruentie
de duur van de zwangerschap
aanzienlijk (3-10%). In Nederland
wordt algemeen een door
Kloosterman in de jaren zestig
gemaakte geboortegewichtcurve
gebruikt. Destijds kon de duur van
de zwangerschap nog niet
echoscopisch geverifieerd worden.
Met name vroeg in de zwangerschap
is hierdoor een vertekening van de
percentielverdeling ontstaan. Een
betere curve van het
geboortegewicht in een
ongeselecteerde populatie is echter
nog niet beschikbaar.
2.2 Etiologie
De groei van de foetus wordt
bepaald door de eigen groeipotentie
en door de aanvoer van
voedingsstoffen en zuurstof.
Bij het merendeel van de patiënten
met een gestoorde foetale groei is
de oorzaak een aanvoerstoornis ten
gevolge van uteroplacentaire
circulatoire insufficiëntie. Het
innestelen van de trofoblast in het
begin van de zwangerschap en de
verbinding naar de uteriene arteriën
is van groot belang voor de verdere
ontwikkeling van de placenta. Een
verstoring hierin stelt uiteindelijk een
limiet aan de foetale groei. Met het
groter worden van de foetus in de
tweede helft van de zwangerschap
kan op een bepaald moment het
aanbod te kort gaan schieten. Het
gevolg hiervan is vertraging van de
groei. Vaak blijft hierbij de omtrek
van de buik achter bij de groei van
de schedel (als gevolg van een
verminderde glycogeen-stapeling in
de lever).
Pagina 1
No 14
december1998
Nederlandse Vereniging voor
Obstetrie en Gynaecologie
Dit asymmetrische aspect kan ontbreken bij vroeg
optredende groeivertraging (<30 weken). Door
redistributie van het aanbod worden vooral de
belangrijkste organen zoals de bijnieren, het hart
en de hersenen van bloed voorzien (brainsparing).
Met Doppleronderzoek van de a.umbilicalis kan bij
groeivertraging, waarschijnlijk als uiting van
verhoogde weerstand in de placentacirculatie, een
verminderde of afwezige einddiastolische
stroomsnelheid worden waargenomen; soms kan
zelfs terugstroom optreden (`absent or reversed
enddiastolic flow', `ARED flow'). Een veel
gebruikte maat is de pulsatility index (PI, het
verschil van de maximale systolische
stroomsnelheid en de minimale diastolische
stroomsnelheid gedeeld door de gemiddelde
stroomsnelheid). Redistributie blijkt uit een
toename van de diastolische stroomsnelheid in de
a.cerebri media. In samenhang met de
redistributie van de foetale doorbloeding loopt de
foetale urineproductie terug en neemt het
vruchtwatervolume af.
Uteroplacentaire groeivertraging is vaak
geassocieerd met zwangerschapshypertensie en
pre-eclampsie, maar kan ook onafhankelijk
hiervan optreden.
Groeivertraging als gevolg van een verstoring van
de uteroplacentaire circulatie is meestal een traag
proces: eerst treedt in toenemende mate
groeivertraging op, vaak in samenhang met
afname van de bloedstroomsnelheid in de
a.umbilicalis. Door de redistributie neemt de
foetale zuurstofbehoefte af en soms pas na
geruime tijd ontstaat ook verslechtering van de
foetale conditie door hypoxemie. Dit laatste is
waarneembaar met behulp van cardiotocografie
(CTG) en gaat gepaard met het afnemen van
kindsbewegingen en het optreden van acidose.
Indien in deze fase geen actie wordt ondernomen,
of de baby spontaan geboren wordt, zal een intrauteriene vruchtdood optreden.
De neonatale morbiditeit en mortaliteit is bij
ernstige foetale groeiretardatie met name
afhankelijk van het bereikte geboortegewicht. De
zwangerschapsduur waarbij moet worden
ingegrepen wordt voornamelijk bepaald door de
reserve van de placenta en deze correleert met
het gewicht. In vergelijking met neonaten met een
normaal gewicht voor de zwangerschapsduur blijkt
de incidentie van respiratory distress syndrome
(RDS) en hersenbloedingen afgenomen en de
NVOG-richtlijn nr. 14 december 1998
Negatieve discongruentie
incidentie van infecties verhoogd. Treedt RDS op,
dan is deze meestal ernstiger.
Bij ernstige groeiretardatie moet rekening
gehouden worden met de mogelijkheid van
blijvende schade in de vorm van psychomotore
retardatie, spasticiteit en visus- of
gehoorstoornissen. De ernst hiervan is afhankelijk
van de mate van de foetale ondervoeding, van
eventuele asfyxie durante partu en van neonatale
morbiditeit. Er zijn aanwijzingen dat – mogelijk als
gevolg van een foetale circulatoire aanpassing
aan de placentadysfunctie – op latere leeftijd de
kans op het ontstaan van hypertensie verhoogd is.
Roken leidt tot placenta-afwijkingen. Bij
zwangeren die meer dan 20 sigaretten per dag
roken is de kans op het krijgen van een kind met
een geboortegewicht <2500 gram tweemaal hoger
dan bij zwangeren die niet roken; ook de
perinatale sterfte is verhoogd. Andere intoxicaties
(alcohol, hard drugs of medicijnen) kunnen naast
een gestoorde groei ook structurele afwijkingen
(o.a. hart) en vertraagde psychomotore
ontwikkeling van het kind veroorzaken.
De meeste overige stoornissen in de groei
berusten op een verminderd groeivermogen.
Cytogenetische oorzaken zijn niet alleen
numerieke (trisomie 13, 18, 21 en triploïdie), maar
ook structurele chromosoomafwijkingen
(translocaties en deleties) en andere
aanlegstoornissen. Congenitale infecties kunnen
een groeistoornis veroorzaken. Als gevolg van
een foetale toxoplasmose-infectie is de kans op
gestoorde groei ongeveer 5%, bij cytomegalie
ongeveer 40%. Rubella is door vaccinatie zeer
zeldzaam geworden. Andere infecties zijn niet
specifiek gerelateerd aan een gestoorde groei.
2.3 Diagnostiek
– Opsporing van een groeistoornis
In de huidige praktijk worden zwangeren
geselecteerd op het bestaan van risicofactoren bij
het begin van de zwangerschap (groeiretardatie in
een eerdere graviditeit, nierziekten, hypertensie
e.d.). Indien er geen verhoogd risico bestaat kan
de zwangere in de eerste lijn worden
gecontroleerd en wordt de foetale groei met
behulp van uitwendig onderzoek vervolgd.
Screening van deze populatie met behulp van
echoscopie of Doppleronderzoek ter detectie van
groeivertraging in het verloop van de
zwangerschap leidt niet tot verbetering van de
perinatale uitkomst.
Pagina 2
Nederlandse Vereniging voor
Obstetrie en Gynaecologie
Vrouwen met risicofactoren bij het begin of in het
verloop van de graviditeit worden naar de tweede
lijn verwezen. Bij hen kan herhaald echoscopisch
onderzoek nuttig zijn.
– Bepaling van de foetale grootte
Schatting van het foetale gewicht met behulp van
uitwendig onderzoek en palpatie geeft in 20% een
afwijking van meer dan 450 gram. Bij gewichten
onder de 2500 gram neemt dit percentage toe tot
50-60%. Ervaring en met name het bewust
controleren van de eigen schattingen geeft een
geringe verbetering. Over de symfysefundusmeting zijn de meningen enigszins
verdeeld: sommigen stellen dat deze methode
effectiever is dan palpatie, anderen ontkennen dit.
Een verschil in perinatale uitkomst tussen beide
methoden is niet aantoonbaar.
Bij echoscopische biometrie en schatting van het
foetale gewicht moet men rekening houden met
een meetfout van ongeveer 20%. Anders dan bij
uitwendig onderzoek is hierbij de procentuele
meetfout onafhankelijk van de grootte van de
foetus. Bij multipele metingen neemt de meetfout
niet af, maar kan wel beter rekening worden
gehouden met het dynamische karakter van
groeivertraging. Meten met intervallen van minder
dan twee weken is weinig effectief. De te
verwachten meetfout is ongeveer even groot als
de foetale groei die normaliter in een week
plaatsvindt.
– Schatting van het perinatale risico bij
aangetoonde negatieve discongruentie
Als een groeistoornis is geconstateerd kan
Doppleronderzoek nuttig zijn om de ernst van het
perinatale risico in te schatten. Het ontbreken van
de einddiastolische stroomsnelheid geeft aan dat
er een sterk verhoogd risico op morbiditeit en
mortaliteit is. Onderzoek naar andere oorzaken
dan uteroplacentaire circulatoire insufficiëntie
moet altijd worden overwogen, met name als de
hoeveelheid vruchtwater en de PI in de
a.umbilicalis normaal zijn. Zorgvuldig foetaal
echoscopisch onderzoek ter uitsluiting van
structurele afwijkingen en diagnostiek met
betrekking tot foetale infecties (cytomegalie en
toxoplasmose) zijn geïndiceerd. Afhankelijk van
de situatie moet ook foetaal cytogenetisch
onderzoek worden overwogen.
NVOG-richtlijn nr. 14 december 1998
Negatieve discongruentie
2.4 Beleid
Indien er sprake is van negatieve discongruentie
is de eerste stap verificatie van de duur van de
zwangerschap. Vervolgens moet een uitgebreide
anamnese worden afgenomen met betrekking tot
mogelijke predisponerende factoren voor intrauteriene groeiretardatie, zoals een positieve
familie-anamnese voor congenitale afwijkingen,
en predisponerende factoren als ernstige preexistente hypertensie, intoxicaties (roken) of
infecties.
De essentie van het beleid is bewaking van de
foetale conditie en tijdig geboren laten worden van
de baby. Afhankelijk van de situatie kan worden
gekozen voor een chemische inleiding of een
sectio caesarea. Bij een duur van de
zwangerschap van minder dan 33 weken wordt
aangeraden corticosteroïden toe te dienen ter
bevordering van de foetale longrijping – hoewel er
geen studies zijn die het effect hiervan bij
kinderen met groeivertraging hebben onderzocht.
Het CTG is vooralsnog de methode om het
ontstaan van foetale nood te kunnen waarnemen.
Doppleronderzoek helpt bij het voorspellen
wanneer dit zal optreden en maakt het mogelijk op
een eerder moment te interveniëren. Het is
onbekend of een in groei vertraagde baby beter
pas bij tekenen van nood geboren kan worden, of
dat het beter is dit moment voor te zijn.
Persoonlijke voorkeur en zwangerschapsduur
bepalen hierbij momenteel het beleid. Mogelijk
kan een recent ondernomen multicenter
gerandomiseerd onderzoek (Growth Restriction
Intervention Trial, GRIT) hier een meer
gefundeerd antwoord geven.
Bij een zwangerschapsduur van minder dan 32
weken en een geschat gewicht van <1500 gram
verdient het aanbeveling zo mogelijk tijdig met
een perinatologisch centrum te overleggen over
eventuele verwijzing. De grenzen hierbij kunnen
per kliniek bepaald worden op grond van de
beschikbare faciliteiten.
2.5 Therapie
Bedrust wordt algemeen toegepast als
behandeling. De klinische effectiviteit van bedrust
is niet aangetoond; wel is bekend dat overmatige
activiteit schadelijk is. Vermijding van toxische
stoffen en stoppen met roken zijn belangrijke
maatregelen. De geboortegewichten van kinderen
van vrouwen die het roken vroeg in de
zwangerschap hebben gestaakt, zijn niet
Pagina 3
Nederlandse Vereniging voor
Obstetrie en Gynaecologie
verschillend van die van kinderen van vrouwen
die nooit hebben gerookt of al voor de
zwangerschap zijn gestopt. Dit geldt ook voor
drugs en een overconsumptie van alcohol.
Behandeling met acetylsalicylzuur in een
dagelijkse dosering van 40-150 mg heeft de
laatste jaren veel belangstelling gewekt.
Aangezien deze behandeling met name gericht is
op de preventie van pre-eclampsie wordt
verwezen naar de richtlijn
Zwangerschapshypertensie. Ten aanzien van de
preventie en/of de behandeling van foetale
groeivertraging is geen effect aangetoond.
Andere behandelingen, zoals hyperalimentatie en
hyperoxygenatie, hebben geen aangetoond nuttig
effect en zijn mogelijk zelfs schadelijk.
3
1
MINIMAAL VEREISTE ZORG
Verificatie van de zwangerschapsduur.
2
Anamnese: risicofactoren: familie, infectie,
medicatie, intoxicatie.
3
Algemeen obstetrisch onderzoek: bloeddruk,
fundushoogte.
4
Echoscopie: biometrie, hoeveelheid vruchtwater,
globale screening (volgens de basale richtlijnen
van het protocol van de Werkgroep Ultrageluid
van de NVOG).
5
Indien <32 weken en/of geschat <1500 gram:
bevalling bij voorkeur in een perinatologisch
centrum (indien de foetale conditie het transport
nog toelaat).
6
Cardiotocografische controle tijdens de
zwangerschap en de partus.
4
1
VUISTREGELS
Bij een intra-uteriene groeiretardatie <32 weken
moet consultatie van een perinatologisch centrum
plaatsvinden over het te voeren beleid, eventuele
aanvullende diagnostiek en prognose.
2
Overweeg ook een andere etiologie dan
uteroplacentaire circulatoire insufficiëntie, zoals
chromosomale afwijkingen of infecties.
3
De essentie van het beleid is foetale bewaking en
tijdige interventie.
NVOG-richtlijn nr. 14 december 1998
Negatieve discongruentie
4
De zin van een routine-echo- of
Doppleronderzoek ter detectie van intra-uteriene
groeiretardatie is nooit bewezen.
Pagina 4
Nederlandse Vereniging voor
Obstetrie en Gynaecologie
LITERATUUR
1
Altman DG, Hytten FE. Assessment of fetal size
and fetal growth. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse
MJNC, eds. Effective care in pregnancy and
childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1989;
volume 1, p 411-8.
2 Brosens I, Dixon HG, Robertson WB. Fetal growth
retardation and the arteries of the placental bed.
Br J Obstet Gynaecol 1977;8 4: 656-64.
3 Barker DJP, Osmond C, Golding J, Kuh D,
Wadsworth MEJ. Growth in utero, blood pressure
in childhood and adult life, and mortality from
cardiovascular disease. In: Barker DJP, ed. Fetal
and infant origins of adult disease. British Medical
Journal 1992; 165-74.
4 Davies JA, Gallivan S, Spencer JAD. Randomised
controlled trial of Doppler ultrasound screening of
placental perfusion during pregnancy. Lancet
1992; 340: 1299-303.
5 Fitzhardinge PM, Steven EM. The small for date
infant, II: Neurological and intellectual sequellae.
Pediatrics 1972; 50: 50-7.
6 Gruenwald P. Chronic fetal distress and placental
insufficiency. Biol Neonat 1963; 5: 215-65.
7 Holmes GE, Miller HC, Hassanein K, et al.
Postnatal somatic growth in infants with atypical
fetal growth patterns. Am J Dis Child 1977; 131:
1078-83.
8 Karsdorp VHM, Van Vugt JMG, Van Geijn HP,
Kostense PJ, Arduini D, Montenegro N, Todros T.
Clinical significance of absent or reversed end
diastolic velocity waveforms in the umbilical
artery. Lancet 1994; 344: 1664-8.
9 Kloosterman GJ. On intrauterine growth. Int J
Gynaecol Obstet 1970; 8: 895-912.
10 Kramer MS, McLean FH, Olivier M, et al. Body
proportionality and head and length `sparing' in
growth-retarded neonates: a critical reappraisal.
Pediatrics 1989; 84: 717-23.
11 Ounsted MK, Moar VA, Scott A. Children of
deviant birth weight at the age of seven years:
health, handicap, size and developmental status.
Early Human Dev 1984; 9: 323-40.
12 Ribbert LSM, Visser GHA, Mulder EJH, et al.
Changes with time in fetal heart rate variation,
movement incidences and haemodynamics in
intrauterine growth retarded fetuses: a longitudinal
approach to the assessment of fetal well-being.
Early Human Dev 1993; 31: 195-208.
NVOG-richtlijn nr. 14 december 1998
Negatieve discongruentie
© 1998 Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en
Gynaecologie.
Deze richtlijn, ontwikkeld door de Commissie
Kwaliteit NVOG onder eindverantwoordelijkheid
van het Bestuur van de Nederlandse Vereniging
voor Obstetrie en Gynaecologie, is vastgesteld in
560e ledenvergadering d.d. 24 september 1998 te
Utrecht. Deze richtlijn is gebaseerd op het
gelijknamige protocol van de Obstetrische
Werkgroep Otterlo en opgesteld door dr.P.P.van
den Berg en dr.H.Wolf.
NVOG-richtlijnen beschrijven een minimum van
zorg te verlenen door een gynaecoloog in
gemiddelde omstandigheden. Zij hebben een
adviserend karakter. Een gynaecoloog kan
geargumenteerd afwijken van een richtlijn
wanneer concrete omstandigheden dat
noodzakelijk maken. Dat kan onder meer het geval
zijn wanneer een gynaecoloog tegemoet moet
komen aan de objectieve noden en/of subjectieve
behoeften van een individuele patiënt. Beleid op
instellingsniveau kan er incidenteel toe leiden dat
(volledige) lokale toepassing van een richtlijn niet
mogelijk is. De geldigheid van deze richtlijn eindigt
uiterlijk vijf jaar na dagtekening.
Dagtekening 1 december 1998
NEDERLANDSE VERENIGING VOOR
OBSTETRIE EN GYNAECOLOGIE
Lomanlaan 103
Postbus 20061, 3502 LB Utrecht
http://www.nvog.nl
Pagina 5