Richtlijn34_Schildklier en zwangerschap

Nederlandse Vereniging voor
Obstetrie en Gynaecologie
RICHTLIJN
NVOG
Schildklier en zwangerschap
No 34
maart 2001
No 16
1
OMSCHRIJVING VAN HET
PROBLEEM
In de zwangerschap kan een
inadequaat behandelde hyper- of
hypothyreoïdie leiden tot een toename
van maternale en perinatale
morbiditeit. Verder kan bij 1-2% van de
pasgeborenen van moeders met de
ziekte van Graves, in heden of
verleden, een neonatale
hyperthyreoïdie optreden.
2
ANALYSE VAN DE BESCHIKBARE
KENNIS
Epidemiologie
Hyperthyreoïdie komt voor bij 2 op de
1000 zwangeren, meestal (> 90%) op
basis van een auto-immuunaandoening (de ziekte van Graves).
Hypothyreoïdie is geassocieerd met
subfertiliteit; derhalve komen
voornamelijk milde vormen van
hypothyreoïdie voor in de
zwangerschap (6 per 1000).
Hypothyreoïdie is veelal een gevolg
van de ziekte van Hashimoto (autoimmuunthyreoiditis), maar kan ook
ontstaan secundair aan een
behandelde hyperthyreoïdie of
schildkliercarcinoom of, in endemische
gebieden, door jodiumdeficiëntie.
2.1
2.2
Symptomatologie en diagnostiek
- Hyperthyreoïde en zwangerschap
Vele klassieke symptomen zoals
warmte-intolerantie, moeheid,
emotionele labiliteit, misselijkheid en
tachycardie komen ook voor in de
normale zwangerschap. Excessief
gewichtsverlies en een hartfrequentie
van meer dan 100 slagen per minuut
zijn vrij specifiek voor hyperthyreoïdie.
Andere symptomen zijn diarree,
proximale spierzwakte, struma en
exophthalmus.
Biochemische bevestiging kan
verkregen worden door bepaling van
NVOG-richtlijn nr. 34 maart 2001
Schildklier en zwangerschap
het TSH (verlaagd: <0,3 mIU/l)1 en
vrij T4 (verhoogd: >20 pmol/l)1. In het
eerste trimester van de zwangerschap kunnen echter zowel bij
normale zwangerschappen als bij
zwangeren met hyperemesis
gravidarum verlaagde serumwaarden voor TSH en verhoogde
serumwaarden voor vrij T4
gevonden worden.
Deze ‘zwangerschapsthyreotoxicose’
ontstaat als gevolg van de TSHachtige eigenschappen van het
humaan choriongonadotrofine
(hCG). Zeldzame vormen van
hyperthyreoïdie komen als gevolg
hiervan ook voor bij mola hydatidosa
en het chorioncarcinoom.
-
Foetale/neonatale hyperthyreoïdie
TSH-receptorantistoffen zijn de
oorzaak van Graves-hyperthyreoïdie.
Deze IgG-autoantistoffen zijn zeer
heterogeen; zij kunnen de placenta
passeren en ook de foetale TSHreceptor stimuleren of blokkeren,
waardoor een effect kan ontstaan
van foetale en/of neonatale hyper- of
hypothyreoïdie. Deze TSHreceptorstimulerende antistoffen
(TSI) kunnen ook aanwezig zijn bij
zwangeren die in het verleden
succesvol behandeld zijn voor
hyperthyreoïdie en die normale of
zelfs verlaagde schildklierfunctie
hebben.Deze TSI-titers hebben een
voorspellende waarde voor het
ontstaan van foetale en/of neonatale
hyperthyreoïdie: de kans hierop is
verhoogd bij titers boven de 40 U/l
en vrijwel afwezig bij titers onder de
15 U/l.1
__________________________
1
. afhankelijk van de assay die lokaal
gebruikt wordt
Pagina 1
Nederlandse Vereniging voor
Obstetrie en Gynaecologie
Deze foetale hyperthyreoïdie kenmerkt zich
door foetale tachycardie (>160/min.), foetale
groeivertraging, soms struma en premature
craniosynostosis. Foetale hyperthyreoïdie
treedt pas op in de tweede helft van de
zwangerschap. De foetale schildklier is
waarschijnlijk pas vanaf de 25e week
gevoelig voor TSH (en dus ook voor TSI).
Bovendien is er vanaf dat moment een
zodanige transplacentaire passage van
immunoglobulinen dat een voldoende hoge
TSI-titer bij de foetus ontstaat. Diagnostiek
naar foetale hyperthyreoïdie geschiedt door
bepaling van de foetale basishartfrequentie
en eventueel door echoscopisch onderzoek
naar struma en foetale groeivertraging.
Behandeling is theoretisch mogelijk door
toediening van thyreostatica aan de moeder,
maar dit blijkt in de praktijk vaak lastig.
–
Neonatale hyperthyreoïdie is direct na de
geboorte klinisch niet altijd evident, met
name als de moeder behandeld wordt met
thyreostatica. Na enige dagen, als de
neonatale thyreostaticaspiegels dalen, kan
het beeld van een neonatale thyreotoxische
crisis ontstaan, die een hoge mortaliteit kent
(tot 25%). Door fysisch-diagnostisch
onderzoek bij de pasgeborene en door
bepaling van schildklierfuncties (vrij T4, TSH
en eventueel TSI) uit het navelstrengbloed
kan men de neonatale hyperthyreoïdie
opsporen. Herhaling van onderzoek naar de
schildklierfuncties op dag 2-4 en dag 8-10 na
de geboorte is eveneens noodzakelijk.
–
Hypothyreoïdie en zwangerschap
Aangezien hypothyreoïdie meestal gepaard
gaat met anovulatie, wordt onbehandelde
hypothyreoïdie niet vaak bij zwangeren
gezien. De symptomen worden dikwijls
gemaskeerd door de hypermetabole status
van de zwangerschap. Bij een combinatie
van kouwelijkheid, lethargie, obstipatie,
haaruitval en brokkelige nagels moet aan
een inadequate schildklierfunctie worden
gedacht. Ook hierbij is bepaling van TSH en
vrij T4 meestal voldoende voor de
diagnostiek. Bepaling van het totale T4 is in
de zwangerschap niet zinvol vanwege de
sterke toename van het thyroxinebindend
globuline (TBG).
Bij diabetes mellitus type 1 en autoimmuunziekten zoals pernicieuze anemie en
de ziekte van Addison komt hypothyreoïdie
NVOG-richtlijn nr. 34 maart 2001
Schildklier en zwangerschap
vaker voor. Bij deze groep wordt screening
aanbevolen.
In de eerste tien weken van de zwangerschap is
de foetus waarschijnlijk afhankelijk van het
moederlijke T4. Aan het einde van het eerste
trimester is de foetale hypofyse-thyreoïd-as
functioneel en is de thyreoïdfunctie nog slechts ten
dele afhankelijk van het maternale T4. De hoogte
van de T4-titer bij zwangeren, bij een
amenorroeduur van 12 weken, is gecorreleerd met
de neonatale ontwikkelingsscore bij 8 maanden en
met het IQ op 4- en 7-jarige leeftijd. Een laag
normale T4 en zeker een maternale
hypothyreoïdie gaan gepaard met lagere
ontwikkelingsscores en een significant lager IQ
van het kind. Het is van belang dit tijdig en
adequaat te suppleren.
Foetale/neonatale hypothyreoïdie
Neonatale hypothyreoïdie treedt op bij 1 op de
4000 pasgeborenen, meestal als gevolg van een
abnormale ontwikkeling van de foetale schildklier
en/of de schildklierhormoonsynthese. Passagère
hypothyreoïdie kan optreden als de moeder
behandeld is met thyreostatica en bij aanwezigheid
van maternale TSH-receptorblokkerende
antistoffen. Deze laatste komen zeer zelden voor
(bij 1:180.000 pasgeborenen). In Nederland
worden alle neonaten 5-7 dagen post partum
gescreend op congenitale hypothyreoïdie.
Foetale en/of neonatale hypothyreoïdie kan leiden
tot mentale retardatie, doofheid, spasticiteit,
strabismus en abnormale seksuele rijping. Bij
zwangeren die hypothyreoïdie hebben of
behandeld worden met hoge doseringen
thyreostatica kan met echoscopisch onderzoek
een eventueel foetaal struma worden opgespoord.
Omdat hypothyreoïdie gepaard gaat met foetale
groeivertraging dient tevens de foetale groei te
worden beoordeeld. Thyreostatica kunnen foetale
hypothyreoïdie veroorzaken; daarom moeten post
partum bij deze groep de schildklierfuncties (TSH,
vrij T4 en eventueel TSI) uit het navelstrengbloed
worden bepaald.
2.3 Therapie
–
Hyperthyreoïdie
Instelling op thyreostatica dient bij voorkeur
preconceptioneel plaats te vinden. Wordt de
hyperthyreoïdie in de zwangerschap ontdekt, dan
moet direct adequate therapie ingesteld worden.
Een inadequaat behandelde maternale
hyperthyreoïdie leidt tot een verhoogd risico op
vroeggeboorte, perinatale mortaliteit en
Pagina 2
Nederlandse Vereniging voor
Obstetrie en Gynaecologie
hartinsufficiëntie bij de moeder. Propylthiouracil (PTU) en carbimazol zijn de meest
gebruikelijke thyreostatica. Zij passeren
beide de placenta en kunnen foetale
hypothyreoïdie tot gevolg hebben. Daarom
dient men patiënten op een zo laag mogelijk
dosering thyreostatica in te stellen (‘laag’
normaal TSH). Om suppressie van de
foetale schildklierfunctie te voorkomen dient
een eventuele combinatietherapie van PTU
met thyroxine omgezet te worden in
monotherapie met PTU. Bijwerkingen bij de
moeder zijn in de eerste plaats jeuk en
huidexantheem; verder kunnen koorts,
misselijkheid, braken en granulopenie c.q.
agranulocytose voorkomen. Het effect van
thyreostatica is pas na een week merkbaar.
Bij een thyreotoxische crisis is aanvullende
symptomatische therapie met $-blokkers
(propranolol) geïndiceerd. Indien de
medicamenteuze therapie faalt, kan
chirurgische therapie (subtotale
thyreoïdectomie) worden overwogen.
Behandeling met radioactief jodium (I131) is in
de zwangerschap gecontra-indiceerd.
– Hypothyreoïdie
De behandeling van patiënten met
hypothyreoïdie bestaat uit toediening van
thyreoïdhormoon. Meestal wordt
levothyroxine gegeven en wordt het effect
van de therapie beoordeeld door bepaling
van TSH en de vrije T4-spiegel.
Levothyroxine passeert slechts in zeer
geringe mate de placenta, zodat er geen
risico bestaat op iatrogene foetale
hyperthyreoïdie. Bij vrouwen die al met
thyroxine worden behandeld, moet rekening
worden gehouden met de toegenomen
behoefte aan thyroxine: de foetus is in de
eerste helft van de zwangerschap voor zijn
schildklierhormonen volledig afhankelijk van
de moeder. De dosis zal in de regel met 2550% verhoogd moeten worden.
2.4 Lactatie en kraambed
PTU en carbimazol gaan in geringe mate
over in de moedermelk. Bij PTU zijn bij lage
doseringen geen negatieve effecten op de
neonatale schildklierfuncties beschreven.
Borstvoeding is toegestaan bij gebruik van
PTU, mits de neonatale schildklierfuncties
regelmatig gecontroleerd worden. Bij een
lage dosering carbimazol (10-15 mg per
NVOG-richtlijn nr. 34 maart 2001
Schildklier en zwangerschap
dag) kan borstvoeding worden overwogen, bij
hogere doseringen wordt borstvoeding ontraden.
Post partum kunnen exacerbaties van de ziekte
van Graves optreden. Antistoftiters tegen het
schildklierweefsel zijn het hoogst tussen 3 en 7
maanden na de partus. Veelal is aanpassing van
de dosering thyreostatica noodzakelijk.
Postpartum-thyreoiditis wordt gekenmerkt door het
optreden van hyper- en/of hypothyreoïdie in de
eerste maanden na de partus bij vrouwen die
tevoren een normale schildklierfunctie hadden. De
frequentie wordt geschat op 2 à 3% en het
ziektebeeld wordt veelal niet onderkend. Er is een
relatie beschreven met postpartum-depressies, al
lijkt er geen direct causaal verband te bestaan. Bij
algehele malaise en stemmingswisselingen in de
late kraamperiode is het raadzaam om TSH en vrij
T4 te bepalen. Dit geldt in nog sterkere mate voor
diabetes mellitus type 1; daarbij is de prevalentie
van postpartum-thyreoïditis verhoogd.
3
1
2
3
4
4
1
2
3
1
MINIMAAL VEREISTE ZORG
Bij verdenking op, bekendheid met of status na
een schildklierafwijking dienen TSH en vrij T4, zo
vroeg mogelijk in de zwangerschap, bepaald te
worden.
Bij zwangeren met (een voorgeschiedenis van)
een schildklierafwijking ten gevolge van de ziekte
van Graves dienen TSH-receptorantistoffen (TSI)
bepaald te worden.
Zo vroeg mogelijk in de zwangerschap moet
adequate therapie worden ingesteld of de
medicatie worden aangepast.
Bij zwangeren met thyreostatica of TSHreceptorantistoffen (TSI >15) moet post partum de
kinderarts/neonatoloog worden ingeschakeld.
VUISTREGELS
Nauwe samenwerking tussen
internist/endocrinoloog, gynaecoloog/obstetricus
en kinderarts is onontbeerlijk bij zwangeren met
een schildklierafwijking.
Bij iedere zwangerschapscontrole bij vrouwen met
een (behandelde) hyperthyreoïdie moet in het
derde trimester de foetale hartfrequentie worden
vastgelegd.
Bij zwangeren met hypothyreoïdie is het meestal
noodzakelijk om de levothyroxinedosering vroeg in
de zwangerschap te verhogen.
Literatuur
Seely BL, Burrow GN. Thyroid disease and
pregnancy. In: Creasy and Resnik, eds. Maternal-
Pagina 3
Nederlandse Vereniging voor
Obstetrie en Gynaecologie
2
3
fetal medicine. Philadelphia: Saunders,
1999.
Emerson CH. Thyroid disease during and
after pregnancy. In: Braverman LE, Utiger
RD, eds. Werner and Ingbar’s The thyroid;
7th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996.
Pop VJ, Baar AL van, Verkerk G, et al.
Low maternal free thyroxine concentrations
during early pregnancy are associated with
impaired psychomotor development in
infancy. Clin Endocrinol 1999; 50: 149-55.
© 2001 Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en
Gynaecologie
Deze richtlijn, ontwikkeld door de Commissie
Kwaliteit NVOG onder eindverantwoordelijkheid
van het Bestuur van de Nederlandse Vereniging
voor Obstetrie en Gynaecologie, is vastgesteld in
de 567e ledenvergadering d.d. 17 november 2000
te Papendal. Deze richtlijn is namens de
Obstetrische Werkgroep Otterlo opgesteld door dr.
D.J. Bekedam.
NVOG-richtlijnen beschrijven een minimum van
zorg te verlenen door een gynaecoloog in
gemiddelde omstandigheden. Zij hebben een
adviserend karakter. Een gynaecoloog kan
geargumenteerd afwijken van een richtlijn wanneer
concrete omstandigheden dat noodzakelijk maken.
Dat kan onder meer het geval zijn wanneer een
gynaecoloog tegemoet moet komen aan de
objectieve noden en/of subjectieve behoeften van
een individuele patiënt. Beleid op instellingsniveau
kan er incidenteel toe leiden dat (volledige) lokale
toepassing van een richtlijn niet mogelijk is. De
geldigheid van deze richtlijn eindigt uiterlijk vijf jaar
na dagtekening.
Dagtekening maart 2001
NEDERLANDSE VERENIGING VOOR OBSTETRIE
EN GYNAECOLOGIE
Lomanlaan 103
Postbus 20061, 3502 LB Utrecht
Website: http://www.nvog.nl
NVOG-richtlijn nr. 34 maart 2001
Schildklier en zwangerschap
Pagina 4