Schildklier

De fysiologie
Regulatie metabolisme
Evenwicht tussen TSH en T4 middels feedback
Alleen TSH prikken is voldoende om nagenoeg alle
schildklierfunctiestoornissen uit te sluiten.
Productie schildklier: T3 en T4 (10-20 maal zoveel). T4 inactief prohormoon en wordt in de weefsels omgezet in bio actief T3. Grootste
deel T3 en T4 is gebonden aan eiwitten. Vrije T3 en T4 zijn de actieve
hormonen. T3 beinvloed synthese RNA (enzymen koolhydraat, vet en
eiwitstofwisseling)
500.000-1.000.000 mensen in NL, 4-8x zo vaak bij vrouwen
Pathofysiologie
Primair de schildklier: 95% van de gevallen.
Vrijwel altijd auto-immuunziekte: dus let op met
DM1, RA of pernicieuze anemie.
Secundair: iatrogeen of centraal
Hypothyreoïdie oorzaken
Thryreoïditis van Hashimoto; in ruim 90% van de gevallen
Een stille/pijnloze lymfocytaire thryreoïditis; dit gaat vaak
onopgemerkt voorbij. Begin even hyper.
Onderscheid met een thryreoïditis van Hashimoto: lab afwijkingen minder
ernstig en spontaan herstel binnen 1-4 maand.
Post-partumthyreoïditis; binnen een jaar na bevalling een
hypothyreoïdie
Iatrogene oorzaak; bij een schildklieroperatie of rad actief
jodiumbehandeling, bestraling hals of gebruik van lithium of
amiodaron
Centrale oorzaken: hypofysair dan wel hypothalaam
Hyperthyreoidie oorzaken
De ziekte van Graves (70-80%): auto-immuun, TSH-R antistoffen aantoonbaar.
Vaak bij vrouwen van jonge of middelbare leeftijd
Gaat snel!
60% diffuus struma
Rokers meer kans op aftalmopathie
(Multi) nodulair struma (10-15%): haarden die T3 en T4 produceren
Bij ouderen vaker
Gaat langzaam!
Subacute thryreoïditis: virale ontsteking. Pijn, koorts, verhoogde bezinking en
leukocytose. Spontaan herstel binnen enkele maanden.
Zeldzaam: iatrogeen, toxisch adenoom (solitaire nodus)
Symptomen
schildklierstoornis
Hypothyreoïdie:
gewichtstoename, kouwelijkheid, obstipatie, bradycardie, myxoedeem
in het gezicht en traagheid.
Hyperthyreoïdie:
gewichtsverlies ondanks goede eetlust, diarree, nervositeit,
oftalmopathie en hartkloppingen.
Zowel hypo- als hyperthyreoïdie:
moeheid en menstruatiestoornissen
Voorspellende waarde van de klachten is LAAG!
Anamnese bij
schildklierstoornissen
Behandeling hyperthyreoïdie in verleden
Positieve fam anam
Recente partus
Medicatie: jodiumhoudende contrastmiddelen, lithium en amiodaron)
Radiotherapie in hoofd/hals gebied
Auto-immuunziekte
Syndroom van Down
Lichamelijk onderzoek en
aanvulling
Palpatie indien vermoeden struma
Cardiaal: pols, auscultatie hart en longen.
Hartfalen en AF wil je voor zijn of aantonen
Lab: TSH, TSH-R bij vermoeden hyperthyreoïdie en
BSE en leuko’s bij vermoeden subacute thryreoïditis
Echo: palpabele zwelling, (multi)nodulair struma
Voorlichting bij hypo
Effect medicatie kan weken op zich laten
wachten
Patientenbrief NHG, thuisarts.nl
Bij vrouwen met (subklinische) hypothyreoïdie:
bij zwangerschap graag zo spoedig mogelijk op
SU
Persoonlijke noot..
Medicamenteuze
behandeling
Substitutiedosis = 1,6 mcrg per kg/dag levothyroxine (gemiddeld).
met een grote individuele variatie.
Hogere leeftijd: behoefte aan levothyroxine kan 25% afnemen
Groep 1: < 60 jaar zonder cardiale co-morbiditeit.
Groep 2: < 60 jaar met cardiale co-morbiditeit of > 60 jaar
Hetzelfde geneesmiddelmerk levothyroxine in verband met mogelijke
verschillen in resorptie
Doel: TSH en T4 binnen normaalwaarden. Wees niet bevreesd voor
TSH beneden normaalwaarden!
(Levo)thyroxine (T4)
Controles
Prik eens breder bloed: glu nu, Hb
Bij instelling elke 6 weken
Elke 3 maand in eerste jaar nadat pat is
ingesteld en klachtenvrij is.
Stabiel dan jaarlijks
Subklinische
hypothyreoïdie
TSH < 6 kans groot op spontaan herstel
TSH > 10 kans groter op klinische hypothyreoïdie
Herhaal na 3 maand lab: 2 keer afwijkend TSH is
officieel subklinische hypothyreoïdie
Jaarlijks controle, staken na enkele jaren stabiele
waarden
Rol TPO discutabel
Voorlichting hyper
Kinderwens uitstellen totdat hyperthyreoïdie goed
gereguleerd is. TSH-R antistoffen bepalen.
Stille/pijnloze lymfocytaire thryreoïditis of subacute
thryreoïditis geen medicamenteuze remming
schildklier. Symptomatisch bètablokker
voorschrijven
Graves wel behandelen: internist of zelf
Behandeling hier buiten beschouwing gelaten
Samenvatting
Komt vaak voor en relatief 4-5 x vaker bij vrouwen
Klachtenpatroon kan aspecifiek zijn
Screenen alleen met TSH bepaling
Behandeling hypothyreoïdie: niet te bang zijn onder de 60 jaar en zonder HVZ!
Pas op uw zwangere!
Anti-TPO rol blijft onduidelijk bij hypothyreoïdie
Hyperthyreoïdie
TSH-R bepaling en inschatting maken wanneer te verwijzen naar internist
Vragen voor FTO-overleg
Wanneer doorverwijzing naar tweede lijn?
Moet je screenen? En zo ja hoe?
Moet struma altijd behandeld?
Hoe behandel je thryreoïditis
Moeten subklinische hypo- en hyperthyreoïdie worden behandeld of is follow-up
voldoende?
Hoe pakken jullie de follow-up aan? Tips?
Waar moet men alert op zijn bij voorschrijven en afleveren van thyreostatica of mimetica?
Wordt routinematig gecontroleerd op schildklierfunctie bij langdurig amiodarongebruik?
Werkafspraak?
Casuistiek
Hand-out