Protocol “Hypothyreoïdie”

Protocol “Hypothyreoïdie”
Gemaakt op:
Auteur:
Versie
Geldig tot:
Goedgekeurd door:
VSV Refaja
03-10-2016
Linda Moorlag en Yvonne Maneschijn
4e versie
03-10-2018
L. Moorlag, 1e lijns verloskundige
I. Huisman, internist
M. Riksen, gynaecoloog
P. Kawczynski, kinderarts
Geplande evaluatie:
03-06-2018
1. Begripsbepaling
Hypothyreoïdie is een ziektebeeld waarbij er sprake is van een te traag werkende schildklier.
Kenmerken o.a.:
- langzame hartslag
- verhoogde bloeddruk
- sloom,moe en koud
- pafferig gezicht
- hese stem
- droge huid
- obstipatie
- struma
- verhoogd TSH/verlaagd vrij T4
- symptoomloos (kan ook)!
Prevalentie van klinische hypothyreoïdie is 0,3-0,5 % in de zwangerschap, 2-4% van de zwangeren
heeft een subklinische hypothyreoïdie.
Klinische hypothyreoïdie geeft een verhoogd risico op :
- vroeggeboorte
- laag geboortegewicht
- miskramen
- verminderd IQ kind
- zwangerschapshypertensie (mogelijk)
- fluxus (mogelijk)
De meest voorkomende oorzaken voor hypothyreoïdie in Nederland zijn: de ziekte van Hashimoto
(=auto-immuun-thyreoiditis), een aanleg stoornis van de schildklier en na behandeling met
radioactief Jodium (of chirurgische behandeling) van een hyperthyreoidie.
Zeldzame oorzaken zijn: een secundaire hypothyreoïdie a.g.v. een hypofysestoornis of na
behandeling voor een schildkliercarcinoom.
Aanbevelingen uit de NIV Richtlijn Schildklierstoornissen 2012:
Er is onvoldoende wetenschappelijk bewijs om routinematig testen van alle zwangeren op
schildklierziekte d.m.v. bepaling van TSH en /of vrij T4 in de zwangerschap aan te bevelen.
Er wordt geadviseerd door de internisten om zwangeren met subklinische hypothyreoïdie wel
routinematig te behandelen, omdat dit geassocieerd is met neurocognitieve problemen bij de foetale
ontwikkeling en maternale preeclampsie en perinatale mortaliteit.
2. Basisprincipes
- Inadequate behandeling van klinische hypothyreoïdie kan leiden tot een verhoogde kans op
maternale en/of perinatale morbiditeit, abortus of vroeggeboorte.
- De verloskundige hulpverlener is ten tijde van het eerste contact met de zwangere
verantwoordelijk voor het uitvragen van eventuele schildklierproblematiek i.a.
- De zwangere wordt door de verloskundige hulpverlener verwezen naar de behandelend
internist om de schildklierwaarden te controleren en zonodig de dosis thyroxine aan te
passen. Indien er nog geen behandelend internist bekend is, verwijst verloskundige
hulpverlener de zwangere naar de gynaecoloog. Op dezelfde dag of zo spoedig mogelijk
wordt de patiënte dan gezien door de internist. De poli-assistente regelt dit.
-
-
-
-
-
De behoefte aan thyroxine bij zwangeren met hypothyreoïdie neemt met 25-50% toe tijdens
de zwangerschap. Daarom moet zo spoedig mogelijk in het eerste trimester (bij voorkeur niet
later dan 8 weken zwangerschapsduur), de dosering thyroxine (Thyrax®) worden verhoogd
door de begeleidend internist.
Hierna kan op geleide van de TSH en de vrije T4 spiegel de dosering eventueel worden
aangepast. Hierbij wordt gestreefd naar een TSH-waarde van 1-2mU/L. Advies: controles à
zes weken.
Er is alleen een indicatie voor het bepalen van de TSH receptor antistoffen indien er in het
verleden sprake is geweest van een M Graves (waarbij TSH receptor antistoffen aanwezig
waren). Het bepalen van TSI is NIET zinvol bij een primaire hypothyreoïdie. Als er een
indicatie is voor het bepalen van TSH receptor antistoffen, moeten in het 1e trimester de TSI
(TSH receptorantistoffen) bepaald worden. Deze waarde mag niet boven de 1,5 U/l zijn.
Wanneer de TSI positief zijn: overdracht naar 2e lijn en herhaling van de bepaling TSI in het 3e
trimester.
De bevalling kan in de eerste lijn plaatsvinden, mits de zwangere goed is ingesteld op
thyroxine en er in het verleden geen sprake is geweest van een M Graves, waarbij de TSI>1,5
U/l. Dit is ter beoordeling van de internist in samenspraak met de gynaecoloog.
4-6 weken postpartum krijgt de zwangere een controle-afspraak met de internist, deze past
zonodig de thyroxine-dosis aan.
3. Werkwijze 1e lijn
- Zo vroeg mogelijk (bij aanmelding zwangerschap of bij intake) uitvragen of de zwangere
bekend is met schildklierproblematiek en/of medicatie (Thyrax®) gebruikt, of er een belaste
familie-anamnese is, type 1 diabetes i.a., meerdere miskramen i.a., vroeggeboorte i.a.,
recent lithiumgebruik, recente toediening van jodiumhoudende contrastmiddelen, recente
bestraling van hoofd/hals, tekenen van struma, vroegere schildklierchirurgie.
- Er moet bij schildklierproblematiek of bij belaste anamnese zo vroeg mogelijk in de
zwangerschap bloedonderzoek worden gedaan om de TSH en vrije T4 waarde te bepalen
(via consult gynaecoloog). Wanneer de zwangere (recent) bekend is met hypothyreoïdie
en/of thyroxine (Thyrax®) gebruik, en (nog) niet (goed) is ingesteld (de streefwaarde van de
TSH is tussen de 1,0-2,0) moet er een consult bij de internist (via de gynaecoloog) worden
gepland voor de Thyrax-instelling. In overleg met behandelend arts (internist) zal de dosering
meestal worden verhoogd met 25-30%. Dit bloedonderzoek moet elke 6 weken worden
herhaald.
- Bij positieve TSI (≥ 1,5 U/l) overdracht naar 2e lijn voor begeleiding van de zwangerschap.
- Wanneer zwangere goed is ingesteld met thyroxine (Thyrax®) en TSI negatief (≤ 1,5 IU/l) is,
mag begeleiding in de 1e lijn plaats vinden.
-
NB: Borstvoeding mag gegeven worden bij thyroxine (Thyrax®) behandeling.
Post partum kan thyroxine (Thyrax®) dosis teruggebracht worden naar de dosis van voor de
zwangerschap. De dosering wordt door de internist bepaald.
4. Overdracht 2e lijn
Overdracht 2e lijn wanneer de zwangere met hypothyroïdie niet goed is ingesteld op medicatie of
wanneer er positieve TSI waarden(> 1,5 U/l) zijn.
Er dient z.s.m. een afspraak voor de desbetreffende zwangere gemaakt te worden.
Verwijsbrief en gegevens zwangerschapskaart mee geven aan zwangere of faxen naar polikliniek.
5. Werkwijze 2e lijn
Zie protocol ‘Schildklier en Zwangerschap’ (Refaja). De huisarts en de 1e lijns verloskundige worden
op de hoogte gesteld van de beleidsafspraken na afloop van het consult in het eerste trimester.
6. Consult kinderarts post partum
Alleen in geval van positieve TSI waarden zal post partum een consult kinderarts geregeld worden.
Afname navelstrengbloed post partum en testen op TSH, vrij T4 en TSI.
Borstvoeding kan zonder problemen gegeven worden door moeders met gebruik van thyroxine
(Thyrax®).
7. Nazorg
Bij geen bijzonderheden en/of complicaties ontslag naar huis post partum.
Kraambed begeleiding door 1e lijn (verwijzende praktijk). Bij algehele stemmingswisselingen of
algehele malaise in de late kraamperiode is het raadzaam om TSH en vrij T4 te bepalen.
Advies om aantal weken post partum lab te herhalen via een consult met de behandelend arts
(internist).
8. Referenties
Richtlijn NVOG ‘Schildklier en zwangerschap’. Juni 2010.
Richtlijn NIV ‘Schildklierfunctiestoornissen’. Revisie 2012.