Protocol schildklierafwijkingen huisarts

Protocol opvolging (subklinische) hypothyreoïdie
in de zwangerschap
—
01/2016
Dit document bevat mogelijk vertrouwelijke informatie van JIJWIJ. Het kopiëren en/of verspreiden van dit document zonder
voorafgaande schriftelijke toestemming van JIJWIJ is verboden. © JIJWIJ 01/2016
Doel
Het op eenduidige wijze handelen bij hypothyreoïdie in de zwangerschap.
Definitie
Hypothyreoïdie: onvoldoende productie schildklierhormoon
-door ziekte schildklier (primair)
-onder invloed gestoorde hypofysewerking (secundair)
-oorzaak gelegen in hypothalamus (tertiair)
fT4 verlaagd, TSH verhoogd bij primair, licht verhoogd, normaal of verlaagd bij secundair/tertiair
Subklinische hypothyreoïdie
Verhoogd TSH, normaal fT4
Referentiewaarden:
TSH: 0,4-4,0 mU/l
fT4: 11.0-24.0 pmol/l
TSI : <1,0 IU/l negatief, 1-1,5 IU/l dubieus, >1,5 IU/l positief
TT3: (met name bepaald als klinisch beeld niet past bij TSH/T4 uitslag) (1,2-3,4 nmol/l)
Interpretatie van schildklierhormoonwaarden
T4
T3
TSH
Interpretatie
normaal
normaal
hoog
milde (subklinische) hypothyreoïdie
laag
laag of
normaal
hoog
hypothyreoïdie
laag
laag of
normaal
licht verhoogd, normaal of laag
hypofysaire (secundaire) hypothyreoïdie
Prevalentie
In de zwangerschap bestaat er een lagere TSH concentratie door de schildklier stimulerende activiteit van
hCG. Serum fT4 metingen worden bij zwangeren bemoeilijkt door toegenomen Thyroid Binding Globulin
(TBG) en afgenomen albumine concentraties. Met het vorderen van de zwangerschap is er meestal een
substantiële afname van fT4 concentraties.
In de eerste 10 weken van de zwangerschap is foetus afhankelijk van moederlijke T4. Daarna is foetale
hypofyse-thyreoid as functioneel en minder afhankelijk van maternale T4.
De hoogte T4 bij zwangeren in het begin van de zwangerschap is mogelijk gecorreleerd met de neonatale
ontwikkelingsscore en IQ. Laag normaal T4 en zeker maternale hypothyreoïdie gaan gepaard met lagere
ontwikkelingsscores en lager IQ.
Uitvoerenden
Verloskundige, gynaecoloog, huisarts
2
Schildklier huisarts |01/2016
Medisch beloop
Hypothyreoïdie
Associatie anovulatie en subfertiliteit. Als een zwangerschap is op getreden betekent het vaak dat de
aandoening relatief mild is.
Associatie zwangerschapscomplicaties en schadelijk effect gezondheid foetus en psychomotore testscores.
Prevalentie 6:1000.
Oorzaken
- M.Hashimoto (auto-immuun thyreoïditis)
- Na een behandelde hyperthyreoïdie (M.Graves)
- Schildklierafwijkingen waarvoor ingrepen aan schildklier
- Jodium deficiëntie.
Er is onvoldoende bewijs om screening van alle vrouwen aan te bevelen, maar serum TSH waarden dienen
vroeg in de zwangerschap te worden bepaald bij vrouwen met een hoger risico op klinische hypothyreoïdie:
voorgeschiedenis schildklierlijden
symptomen van schildklierlijden of struma
anti-TPO
type 1 DM of andere auto-immuunziekte
voorgeschiedenis herhaald miskraam of partus prematurus
familiegeschiedenis (1e graads) van schildklierstoornissen
gebruik (amiodaron of) lithium
Symptomen:
-kouwelijkheid
-gewichtstoename
-lethargie
-haaruitval
-obstipatie
-brokkelige nagels
Behandeling:
Thyreoïd hormoon, meestal Levo-thyroxine. Passeert de placenta nauwelijks. En toch is adequate substitutie
in de 1e 10 weken essentieel (foetus is afhankelijk van maternaal T4)!
Toename behoefte in de zwangerschap, meestal 25-50% dosis verhoging, direct vroeg in de zwangerschap
starten met ophogen. Streven naar hoog normaal T4 en laag normaal TSH.
Foetale/neonatale hypothyreoïdie: zeldzaam door TSI antistoffen, hoge dosis thyreostatica. Hielprik vangt dit
op.
TSI bepaling indien iatrogene hypothyreoïdie door behandelde M. Graves (door verloskundige of huisarts).
Indien TSI negatief/Hashimoto en goed ingesteld: 1e lijns verloskundige volgt zwangere op. TSH/fT4 controle
door huisarts (of internist) elk trimester.
Indien TSI positief of niet goed ingesteld, opvolging zwangerschap klinisch en via internist. TSI controle 3e
trimester.
Postpartum:
Geen extra controles neonaat. Borstvoeding mag.
Dosis L-thyroxine terug verlagen naar preconceptionele dosis. Lab controle 6-12 weken nadien.
3
Schildklier huisarts |01/2016
Subklinisch:
Bij TSH>4.0 en (laag) normaal fT4.
Associatie met zwangerschapscomplicaties, miskraam risico en mogelijk met een verhoogd risico op
neurocognitieve gebreken bij de foetus. Weinig onderzoek beschikbaar.
Geen nadelige effecten van thyroxine behandeling bekend, dus behandeling te rechtvaardigen. Dit wordt niet
aan- of afgeraden.
Wel dient er elk trimester gecontroleerd te worden op progressie naar klinische hypothyreoïdie. TSH en fT4
controle. Aanwezigheid van anti-TPO antistoffen verhoogd het risico.
Postpartum
Geen extra controles neonaat. Borstvoeding mag.
Post partum thyreoïditis
Tijdelijke of permanente schildklierfunctie stoornis die ontstaat in 1e jaar na een partus door auto-immuun
thyreoïditis. Klassiek thyreotoxische fase gevolgd door hypothyreoïdie. Incidentie ca 5-7%. In 25% permanent
hypothyreoïdie. TPO antistoffen sterke associatie.
Opmerkingen
Samenvatting:
Schildklierafwijking
Hyperthyreoïdie
M. Graves
VG M. Graves
Hypothyreoïdie
M. Hashimoto
Antistoffen
Zorg door
TSI
TSI neg
TSI pos
TPO pos
Gynaecoloog/internist
1e lijn/HA-internist*
Gynaecoloog/internist
1e lijn/HA-internist*
Kinderarts
betrokken
ja
Nee
Ja
Nee
*indien goed ingesteld
Gerelateerde documenten
Begeleidende brief
Bronnen
NVOG (2010). Richtlijn ‘Schildklier en Zwangerschap’. Utrechts: NVOG.
VSV kringen
Prenatale zorg, Nijhuis
Geneesmiddelen, zwangerschap en borstvoeding. RIVM.
NIV-richtlijn (revisie 2012): Schildklierfunctiestoornissen, hoofdstuk V Schildklierfunctiestoornissen in de
zwangerschap en post-partumperiode
4
Schildklier huisarts |01/2016