de verslaafde neonaat

NAS en FAS – baby’s:
gevolgen van middelengebruik in de zwangerschap
Net even te veel?
WES - regio Rotterdam 15 maart 2012
Barbara Sibbles
 Hippocrates, 4e eeuw b.c.
 ‘Van de vierde tot de zevende
maand mogen medicijnen aan
een zwangere gegeven
worden , daarna moet de
dosering omlaag’
 Soranus van Ephese, 2e eeuw a.c.
 ‘zelfs als de vrouw de regels overtreedt en
er komt geen miskraam, denk maar niet dat
het kind niet beschadigd is, het wordt
mismaakt met een platte ziel’
Meest schadelijke maternale verslaving ?
 A.
Heroïne
 B.
Methadon
 C.
Cocaïne
 D.
Cannabis
 E.
Alcohol
 F.
Nicotine
 A.
Heroïne
 B.
Methadon
 C.
Cocaïne
 D.
Cannabis
 E.
Alcohol
 F.
Nicotine
Kenmerken van Foetaal Alcohol Syndroom ( FAS )
 Achterblijvende groei pre- en/of postnataal
 Afwijkende gelaatskenmerken
 Neurologische problemen:
aanlegstoornissen hersenen
microcephalie
mentale ontwikkelingsachterstand
gedragsstoornissen
Gelaatskenmerken
 kleine ooglidspleet
 dunne bovenlip
 vlak philtrum
 midface hypoplasie
 platte neusrug
 ‘stopcontactneus’
 hypertelorisme
 epicanthusplooi
 laag geimplanteerde oren
 kleine kin
Faciale kenmerken
 kleine ooglidspleet
 dunne bovenlip
 vlak philtrum
 midface hypoplasie
 platte neusrug
 ‘stopcontactneus’
 hypertelorisme
 epicanthusplooi
 laag geimplanteerde oren
 kleine kin
Hoe groot is het probleem?
 80 % van vrouwen drinkt alcohol
 20 % van vrouwen 16-64 jaar overmatig alcoholgebruik: > 14
glazen/week
 Tijdens zwangerschap 35 – 50 % blijft alcohol gebruiken
 Veilige ondergrens niet duidelijk / dosis-respons relatie / bingedrinking slechte prognose
Prevalentie in Europa geschat
 FAS :
1 : 1330 levendgeborenen
 partiele FAS:
1 : 300
 Sydroom v Down:
1 : 1000
Generation R: alcoholgebruikende moeders R’dam
Diagnostiek van FAS
 Achterblijvende groei pre- en/of postnataal
 Structurele hersenafwijkingen / gedrags- en ontwikkelingsstoornis
 Faciale dysmorfieen
 Alcoholgebruik tijdens zwangerschap
 Problemen bij vaststellen FAS:
 Bij geboorte zijn kenmerken moeilijk te herkennen of nog niet
aanwezig
 Uiterlijke kenmerken kunnen afwezig zijn ondanks neurologische
schade
 Geen goede marker/test voor alcoholgebruik
 ontwikkeling van alcoholtest in meconium EMC
Casus
 Moeder:
 G1P0, HIV en hepatitis B en C:  Tijdens zwangerschap: alcohol, cocaïne en heroïne
 Vanaf 3de maand methadon
 Enkele malen terugval naar gebruik alcohol en cocaïne
 Aanmelding Convenant Zwangerschap & Verslaving R’dam:
 begeleiding door verslavingszorg, jeugdzorg en gynaecoloog
 Echter: geen woning, geen babyuitzet, werkzaam in prostitutie
 Voor geboorte wordt vOTS uitgesproken door rechter
 Meisje geboren bij 37 weken
 Geboortegewicht 2000 gram (< - 2sd), schedelomtrek 30 cm (< - 2sd)
Neonataal Abstinentie Syndroom ( NAS )
 60-80 % van kinderen van moeders met gebruik heroïne en methadon
 optreden direct pp tot 2 weken pp
 afhankelijk van soort, hoeveelheid en laatste dosis drug
 Heroïne:
 korte halfwaardetijd  onttrekkingsverschijnselen in eerste dagen
 Methadon:
 lange halfwaardetijd  onttrekkingsverschijnselen soms pas na 2
weken
Verschijnselen van Neonaal Abstinentie Syndroom ( NAS )
CZS: prikkelbaarheid, hypertonie, hyperreflexie, hoog huilen,
gestoord drinken en slapen, convulsies
GI: zeer gulzig drinken, verslikken, spugen, diarree, onvoldoende
groei
Resp: tachypnoe, apnoe, cyanose
Overig: geeuwen, niezen, transpireren, temp instabiliteit
Finneganscore: ‘objectieve’ maat voor onttrekkingsverschijnselen
 lijst met 23 items, welke in ernst gescoord worden
 ( aanvankelijk elke 2 - 3 uur ! )
 Ter bepaling van moment van starten therapie
Casus vervolg
 Tijdens opname in ziekenhuis:
 Moeder doet erg haar best
 betrokken bij baby, houdt zich aan afspraken
 Huis en babyuitzet geregeld
 Jeugdbeschermingsmaatregel:
 voorlopige onder toezichtstelling ( vOTS ) met machtiging uit huis
plaatsing ( MUHP )
 Tijdelijk voogd, baby gaat naar crisispleeggezin
 Kindmaatschappelijk Werk Jeugdzorg en Verslavingszorg blijven
betrokken
Neonataal abstinentie syndroom
 Behandeling:
 Rust, inbakeren, fopspeen, frequente calorierijke voedingen
 Fenobarbital
 algemeen centraal dempend
 werkt goed bij multidruggebruik
 moeder hieraan niet verslaafd
 langdurige behandeling ( weken tot maanden ! )
 Morfine, methadon ( indien onvoldoende effect fenobarbital )
 beste middel bij heroïne en methadon
 cave ademdepressie
Omvang: cocaïne gebruik in Nederland
www.trimbos.nl
 Bezoekers trendy-clubs
A’dam ( 2003)
 gemidd 28 jr:
 39 % / 14 %
 Bezoekers horeca
EIndhoven ( 2005 )
 14 – 34 jr:
 20 % / 6 %
Omvang: heroïne
www.trimbos.nl
Gevolgen harddruggebruik in zwangerschap
 Studies naar gevolgen van druggebruik zeer moeizaam:
 Veel verschillende, algemene risicofactoren beïnvloeden prognose!!
 Opzet studies ingewikkeld
 Studiepopulaties lastig te vervolgen
 Algemene risicofactoren voor kind:
 lage socio-economische levensstandaard
 ongecontroleerde zwangerschap
 slechte voeding moeder
 slechte gezondheidstoestand moeder ( SOA!)
 multidruggebruik - tevens sigaretten, alcohol
Gevolgen
 Heroïne/methadon:
onttrekkingsverschijnselen NAS
 Cocaïne:
intoxicatieverschijnselen
 Intrauteriene vruchtdood, solutio placentae
 Dysmaturiteit en prematuriteit
 Geringe schedelomtrek
 Geen aangeboren afwijkingen
 Cognitieve, affectieve en motore ontwikkelingsstoornissen
 Wat is effect druggebruik, wat is erfelijk, wat is effect ‘way of living’?
Cocaïne
 Cocaïne is een sympathomimeticum en CZS stimulator;
 Direct effect op dopamine en monoamine systeem
 Vasoconstrictie:
placenta doorbloeding ( analoog aan nicotine ) ↓, intracerebrale
doorbloeding ↓?
 Cerebraal infarct / aanlegstoornissen?
Bedreigingen voor het kind
 Direkt toxische werking drug op foetus
 Bijkomend gebruik toxische stoffen ( alcohol, nicotine ! )
 Levensomstandigheden en –stijl van moeder
 Erfelijke aanleg ( psychiatrie, verslaving, IQ )
 Aantasting oordeelsvermogen, motivatie en gedrag van moederdoor
langdurige verslaving
Begeleiding verslaafde zwangeren in Rotterdam
Huisarts
ErasmusMC
Verloskundige
Gynaecoloog
Politie
Kinderarts
Deelnemers Z & V
BoumanGGZ
Bouman Meldpunt
Flexus-Jeugdplein
Zwangeren
KVO-team
Raad voor
Kinderbescherming
ErasmusMC
BJZ-toegang
vOTS ( zn. uithuispl)
Begeleiding voor en na partus
Convenant Zwangerschap & Verslaving:
Participanten:
 ErasmusMC: vrouwenarts en kinderarts
 BoumanGGZ
 GGD
 Bureau Jeugdzorg
 Flexus-Jeugdplein: KVO-team
 Raad voor Kinderbescherming
Doelstelling:
klankbord voor leden van Z & V, evalueren van opvoeddingssituatie,
uitzetten van plan van aanpak en begeleiden van moeder en kind
Begeleiding moeder en kind ( Erasmus MC )
 Na de geboorte
 Observatie op kinderafdeling ( MCKG / ICN ):
 Toxische of onttrekkingsverschijnselen, zo nodig behandeling (
Finneganscore )
 Urine controle van kind
 Screening en behandeling SOA
 Observatie interactie moeder en kind
 Borstvoeding: alléén bij methadon < 20 mg/dag
 Overleg met betrokken hulpverleners
 Overdracht aan pleeggezin
Follow up:
 In principe alle kinderen: OTS, zn uit huisplaatsing
 Begeleiding gezin vanuit Bureau Jeugdzorg /Flexus Jeugdplein en
Bouman Verslavingszorg
 Maandelijks bespreking in Z & V -overleg
 Poliklinische controle kinderarts i.e.g. eerste 2 jaar:
 Afbouwen fenobarbital, evaluatie ontwikkeling en interactie moeder en
kind, behandeling bijkomende pathologie
Cannabis
 Collectieve naam voor producten
afkomstig van cannabis plant:
marihuana , wiet, hasj
 Meest gebruikte drug in zwangerschap
(3%)
 Concentratie -9-tetrahydrocannabinol
( THC ) sterk verhoogd ( tot 30 % )
 Dierproeven tonen verlaagd
geboortegewicht
Werking cannabis
 THC en metabolieten passeren de placenta
 Cannaboïde receptoren al vroeg in
zwangerschap aantoonbaar in placenta en
foetale hersenen
 Binding aan cannaboïde receptor pancreas ( ßcellen ) →  afgifte insuline →
IGF1 en IGF2 ( belangrijke foetale groeifactoren )
worden gereguleerd door insuline.
 Nicotine:
 carboxyhemoglobine
 maternale bloedvoorziening naar
placenta
 Maternale stress, multi-druggebruik, gezondheid
moeder en zwangerschapscontroles
Intrauterine cannabis exposure affects fetal growth trajectories: the
Generation R study.
El Marroun H. et al. J. Am. Acad, Child Adolesc. Psychiatry, dec 2009 ( Epub)
Onderzoekspopulatie:
7452 moeders, tijdens zwangerschap
Zelf rapportage middelengebruik
Foetale groei dmv echografisch onderzoek: < 18 weken, 18 – 25 weken, > 25 weken AD
Resultaten:

245 ( 3.3 % ) moeders cannabisgebruik voor zwangerschap

214 ( 2.9 % ) moeders cannabisgebruik voor én tijdens zwangerschap

Foetale groei:
- 14.4 gram/week
( p = .001 )*

Foetale SO:
- 0.21 mm/week
( p = .07 )

Roken:

85 % bij moeders met cannabisgebruik in zwangerschap

19.5 % in populatie Generation R ( zonder cannabisgebruik )**

Foetale groei:

* Dmv formule van Hadlock ( femur lengte, schedel en abdominale omtrek )

** Verschil in opleiding, alcoholgebruik
- 4.1 gram/week
( p = .001 )
Geschatte groeicurve en foetaal gewicht bij maternaal cannabis gebruik
El Marroun et al 2009
 Correctie voor: maternale leeftijd,
BMI, lengte, opleiding, nationaliteit,
alcoholgebruik 1ste trimester, pariteit,
graviditeit, foetaal geslacht, maternale
psychopathologie
Effect cocaïne
Cocaïne bindt aan dopamine-re-uptake transporter
→ dopamine concentratie in synaptische ruimte 
→ binding aan post-synaptische receptor 
→ euforie 
→ down-regulatie van receptoren
→ structurele veranderingen betrokken hersenstucturen
Effect cocaïne
 Dopamine-rijke hersenstructuren: nucleus accumbens, nucleus caudatus,
ventrale tegmentum
 ‘Reward-pathway’
 Prefrontale cortex: cognitieve regulatie ( glutamine )