Definities / Diagnose

Inleiding
De kans op een spontane tweelingzwangerschap is ± 1,0%, hiervan zijn 70% dizygoot en
30% monozygoot. Deze laatste groep is nogmaals opgedeeld in 30% dichoriaaldiamniotisch, 68% monochoriaal-diamniotisch en 2% monochoriaal-monoamniotisch.
De incidentie van dizygote tweelingen is afhankelijk van leeftijd, pariteit, ras en iatrogene
factoren (bv ovulatiestimulatie). Tevens speelt een erfelijke factor een rol.
Bij ovariële stimulatie en IVF/ICSI is de kans op zowel poly- als monozygote tweelingen
verhoogd.
Sinds 2004 is er een lichte daling in de incidentie van tweelingen door een minder
agressieve stimulatiemethode bij IUI, een terughoudender beleid bij embryotransfer in
het kader van een IVF-behandeling en door embryoreductie.
Het aantal kinderen dat werd geboren uit een tweelingzwangerschap in 2007 bedroeg
3.4% (= 17 zwangerschappen per 1000 geboortes).
De perinatale sterftekans per kind > 20 weken is bij een dichoriale tweelingzwangerschap
ongeveer 5%, bij een monochoriale-diamniotische tweelingzwangerschap 10% en bij een
monochoriale-monoamniotische tweelingzwangerschap 19%.
Wat betreft drie of hogere meerlingen werden er in 2009 in Nederland 44
zwangerschappen geregistreerd.
Bij meerlingzwangerschappen is er een verhoogd risico op maternale complicaties en
tevens op morbiditeit en mortaliteit van de kinderen. Het risico is afhankelijk van de
chorioniciteit en neemt toe met het meerlingenaantal.
Maternale morbiditeit zijn met name verhoogde kans op hyperemesis gravidarum,
ferriprieve anemie, diabetes gravidarum (3-6% tweeling, 22% bij drieling),
zwangerschapshypertensie/PE (14% tweeling, 30% drieling), HELLP, abruptio placentae,
hemorraghia post-partum en complicaties samenhangend met een verhoogde kans op
sectio caesaria.
Foetale complicaties zijn met name vroeggeboorte (mediane zwangerschapsduur tweeling
36-37w, drieling 32-34w, vierling 29-31w, vijfling 27-28w), intra-uteriene groeiretardatie
(vnl uteroplacentaire factoren), liggingsafwijkingen, problemen rond de partus, asfyxie
tweede kind en hydramnion.
Bij monochoriale tweelingen komen daar nog bovenop het risico op congenitale
afwijkingen, tweeling transfusie syndroom (TTS), selectieve IUGR en acardiacus.
Bij monoamniotische tweelingen is er een hoog risico op sterfte ten gevolge van
navelstrengverstrengeling.
Gezien deze verhoogde risico's dienen de controles vanaf het eerste trimester in de
tweede/derde lijn plaats te vinden.
Doel
Met dit protocol wordt gestreefd naar een eenduidig beleid bij patiënten die zwanger zijn
van een meerling.
Definities / Diagnose
Meerlingzwangerschap: aanwezigheid van meer dan één foetus in één zwangerschap
Tweelingzwangerschap:

Dichoriale, diamniotische tweeling (DCDA gemelli): ieder kind bevindt zich in
een aparte amnionholte, omgeven door een chorion- en een amnionvlies. Het
tussenschot bestaat uit 4 lagen (twee amnionvliezen, twee chorionvliezen). Er zijn
geen bloedvatverbindingen tussen beide placentaire circulaties. Dit is zowel
mogelijk bij een monozygote als bij een dizygote tweeling.

Monochoriale, diamniotische tweeling (MCDA gemelli): ieder kind bevindt zich
in een aparte amnionholte, maar beide amnionholtes worden omgeven door een
gemeenschappelijk chorionvlies. Het tussenschot bestaat uit twee lagen (twee
amnionvliezen). Er zijn wel bloedvatverbindingen tussen beide placentaire
circulaties. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen arterioarteriële en
venoveneuze verbindingen waarbij de vaten zichtbaar doorlopen over de foetale
zijde van de placenta en arterioveneuze verbindingen waarbij arterie en vene vlak
bij elkaar (afstand <8mm) in het weefsel duiken en de eigenlijke verbindingen op
capillair niveau in het cotyledon aanwezig zijn. Een monochoriale placenta is
alleen mogelijk bij een monozygote tweeling.

Monochoriale, monoamniotische tweeling (MCMA gemelli): beide kinderen delen
één amnionholte (en dus ook één chorionholte). Omdat er een gemeenschappelijk
chorion- en amnionvlies bestaat, is er geen tussenschot tussen de beide kinderen.
Dit is zeldzaam en alleen mogelijk bij een monozygote tweeling.
Monozygote meerling (eeneiig, identiek): meer dan één foetus ontstaan uit één bevruchte
eicel.
Polyzygote meerling (meereiig, niet-identiek): meer dan één foetus ontstaan na
bevruchting van meer dan één eicel rond dezelfde tijd.
Meerlingpartus: geboorte van meer dan één kind tijdens een bevalling
Pariteit: het aantal bevallingen (amenorroeduur >16weken) dat een vrouw heeft gehad
(het aantal kinderen dat tijdens één partus werd geboren, is hierbij niet van belang)
Diagnose
De diagnose wordt gesteld aan de hand van echoscopisch onderzoek. Het verdient de
voorkeur de diagnostiek vroeg in de zwangerschap te verrichten (bij voorkeur tussen 7 en
14 weken).
Hierbij wordt zowel het meerlingaantal als de chorioniciteit en amnioniciteit vastgesteld
én met een duidelijke foto in het EPD gedocumenteerd.
Door vroege diagnostiek worden meer meerlingzwangerschappen in een vroeg stadium
vastgesteld. Bij ongeveer 20% hiervan gaat 1 embryo in het eerste trimester ten gronde.
Beleid
Zie beleid polikliniek/kliniek
- polikliniek
1. Intake bij een tweelingzwangerschap:












Documenteer chorioniciteit en amniociteit met foto in EPD (elektronisch
patiëntendossier) !!
Vul het volledige dossier van Mosos-O in. Schrijf afspraken op onder het kopje
‘Beleid’.
Voeg de patiënte toe aan de ‘nieuwe zwangeren bespreking’ in Eridanos.
Standaard bloedafname + 12 weken-lab wordt afgesproken.
Start Ferrofumaraat 200mg 1dd + Foliumzuur 5mg 1dd.
Screening op diabetes gravidarum op indicatie (risicofactoren).
Geef informatie over symtomen van pre-eclampsie en preterme contracties
(verhoogde incidentie). Geef eveneens de informatiemap mee over ‘bevallen in de
Isala klinieken’, deze bevat eveneens het telefoonnummer waar patiënte steeds
kan bellen.
Gezien de verhoogde kans op pre-eclampsie: bij iedere controle bloeddrukmeting
en navraag symptomen pre-eclampsie.
VSO (Verpleegkundig Spreekuur Obstetrie) aanbieden, bij voorkeur tweemaal.
De eerste keer rond 20weken, de tweede keer wanneer patiënte dichter bij de
(geplande) bevaldatum komt.
Het is niet aanbevolen bij iedere controle cervixlengtemetingen uit te voeren, dit
dient enkel te gebeuren op indicatie. 2
Vaginakweken dienen enkel op indicatie te gebeuren, met name bij
klachten/premature contracties/… (zie desbetreffende protocollen).
Voor preventie van vroeggeboorte zijn volgende profylactische handelingen
eveneens niet nuttig gebleken: bedrust, IM/vaginaal progesteron, cervixcerclage
en orale tocolytica. De resultaten van het onderzoek naar het nut van een
pessarium (ProTwin) volgen nog.
- Prenatale screening en diagnostiek

Geef uitleg over de combinatietest. Ook bij tweelingzwangerschappen bestaat
deze uit een bloedafname tussen AD 10 en 14 weken en nekplooimeting tussen
AD 10 en 14 weken, bij voorkeur bij 12 weken. 1
Detection rate voor een percentage fout positieve uitslagen van 5%:
Gecombineerde test + maternale
leeftijd (%)
Monochoriaal
84
Dichoriaal
70
Alle tweelingen
72
Eenlingen
85
Geschatte screeningsprestatie in tweelingzwangerschappen bij 10–13 weken (Wald et al.,
2003)

Indien van toepassing kan invasieve diagnostiek worden aangeboden: bij een
klein a-prioririsico (bijv. 1% kans op downsyndroom) zullen de sampling safety
(procedure gerelateerd risico: 0.6% bij amniocentese, 1% bij vlokkentest) en kans
op sampling error (2x aanprikken van hetzelfde kind) leidend zijn en zal dus
vaker voor amniocentese gekozen worden. Bij een groot a-prioririsico (bijv. 50%
kans op myotone dystrofie) zal het risico van de foeticide leidend zijn en zal dus
vaker gekozen worden voor chorionvillusbiopsie.
Het risico op verlies van de hele zwangerschap na selectieve foeticide van 1 foetus in een
tweelingzwangerschap is in het eerste trimester 2,1%. Indien bij een reductie de foetus
onderdeel is van een monochoriale meerlingzwangerschap, zal dit vrijwel altijd leiden tot
het overlijden van de andere foetus indien de ingreep met KCl wordt uitgevoerd. Indien
selectieve reductie toch gewenst is, dient deze te gebeuren door middel van
navelstrengcoagulatie. Deze ingreep zal meestal na 16 weken plaatsvinden, heeft een
risico van circa 10% op overlijden van de co-twin en dient plaats te vinden in een
gespecialiseerd centrum voor invasieve foetale therapie.

20-weken echo:
o Dichoriaal: SEO
o Monochoriaal: GUO (verhoogde kans congenitale (vnl cardiale)
afwijkingen)
2. Specifiek beleid volgens chorioniciteit
DICHORIAAL


Controles gebeuren door een arts-assistent/gynaecoloog. Ieder consult dient voor
30 minuten te worden ingepland. Iedere zwangere moet gedurende de
zwangerschap minstens éénmaal een consult hebben bij een gynaecoloog.
Ongecompliceerde zwangerschap: vanaf AD 20 weken ten minste elke 4 weken
controle groei en hoeveelheid vruchtwater.
Bij discordante groei >20%, elke 2 weken groei en vruchtwater.


Bevallen voor AD 40 weken. In de praktijk zullen de meeste zwangeren worden
ingeleid bij ca 38 weken. Bij pathologie geïndividualiseerd beleid.
Modus partus: zie ‘kliniek’.
MONOCHORIAAL, DIAMNIOTISCH




Controles in 3de lijn
Instructies omtrent plotse toename buikomvang, -spanning of kortademigheid
(cave TTTS)
Vanaf AD 14+ weken, 2-wekelijks echoscopisch onderzoek:
o Lokalisatie tussenschot (vrij bewegend?)
o Groei
o Maag- en blaasvulling
o Vruchtwater, diepste pocket van beide vruchtzakken
o Bloedstroomprofielen beide kinderen: A. umbilicalis – A. cerebri media
Electief inleiden bij AD 37 weken. Bij pathologie geïndividualiseerd beleid.
MONOCHORIAAL, MONOAMNIOTISCH



Controle in 3de lijn
Instructies omtrent plotse toename buikomvang, -spanning of kortademigheid
(cave TTTS)
Vanaf AD 14 weken wekelijks echoscopisch onderzoek:


o Lokalisatie tussenschot (vrij bewegend?)
o Groei
o Maag- en blaasvulling
o Vruchtwater, diepste pocket van beide vruchtzakken
o Bloedstroomprofielen beide kinderen: A. umbilicalis – A. cerebri media
Electieve sectio bij AD 32-34 weken, toediening corticosteroïden ter longrijping
volgens protocol. Bij pathologie geïndividualiseerd beleid.
Opname ter foetale bewaking vanaf 26-28 weken moet overwogen worden.
3. Specifiek bij hoge meerlingzwangerschap (≥ 3-ling zwangerschap)


Controle in 3de lijn
Mogelijkheid tot embryoreductie bespreken
- kliniek
1. Beleid bij opname bij pathologie




Opname OHC (< AD 32 weken) of afdeling A5
Kruisbloed afnemen
Overige maatregelen op geleide van pathologie, zie desbetreffende protocols
Specifieke pathologie meerling:
TTS (tweelingtransfusie syndroom)
- compliceert 15% van de monochoriale gemelli-graviditeit
- start meestal vroeg in het 2de trimester maar kan ook later op elk tijdstip
- indeling volgens stadia van Quintero
- behandeling:
- lasercoagulatie van vasculaire anastomosen, met name vanaf stadium III/IV
- lasercoagulatie tot en met AD 26w (LUMC)
- overall foetale overleving ± 60-70%, ernstige neurologische schade ± 10%
- partus in principe in Zwolle na succesvolle laserbehandeling, dan inleiding na maximaal
37 wkn cf
elke monochoriale gemelli
- afname navelstrengbloed voor Hb controle beide kinderen en consult kinderarts
- wel “courtesy call” naar Leiden om te melden
Vroeggeboorte van 1 foetus <28weken bij DCDA gemelli
Overweeg uitstelprocedure
= dit betekent na de geboorte van het 1ste kind de zwangerschap verlengen om de
prognose van het 2de kind te verbeteren.
Counseling en bespreking van de mogelijke complicaties en risico’s door een
perinatoloog met de ouders. Het protocol van ‘partus prematurus’ dient te worden
gevolgd, eveneens voor wat betreft het toedienen van tocolyse (betreffend protocol) en
celestone (zie protocol).
Overweeg epidurale anesthesie en laat de geboorte van het eerste kind zo spontaan
mogelijk verlopen, het liefst zonder gebruik van kunstverlossing of een episiotomie. De
navelstreng hoog afbinden onder zicht met behulp van een speculum. De placenta in situ
laten. Bij rhesus negatieve moeder met een rhesus positief kind dient reeds 1000IE anti-D
toegediend te worden.
Contraindicaties voor een uitstelprocedure zijn bvb foetale nood tweede kind, maternale
ziekte (zoals HELLP), congenitale afwijkingen of niet levensvatbaar zijn van het tweede
kind, aanwijzingen voor infectie, etc.
2. Beleid bij (opname voor) partus





Bepaal echoscopisch de ligging van de kinderen
Kruisbloed afnemen
Inbrengen waakinfuus (! Verhoogd risico fluxus postpartum)
Continue CTG bewaking beide kinderen
Continue beschikbaarheid echoscopie ter controle van de ligging






Partus met gynaecoloog op de kamer
Kinderarts aanwezig indien <37 weken
Bij start persen het OK-team op de hoogte brengen
Actief nageboortetijdperk
Placenta voor PA
Bij rhesus moeder negatief en kind positief, 2000 IE anti-D toedienen postpartum
DICHORIAAL
Modus partus



Beide kinderen hoofdligging: vaginale baring nastreven, ook als er sprake is van
pre- of dysmaturiteit.
1ste kind hoofd – 2de kind stuit: in principe vaginale baring.
1ste kind stuitligging: de modus partus hangt af van de voorkeur en bedrevenheid
van de verantwoordelijke parteur, maar in de praktijk zal veelal een primaire
sectio worden gepland.
Actief beleid na geboorte 1ste kind, streven naar vlotte partus 2e kind
MONOCHORIAAL, DIAMNIOTISCH
Modus partus: idem modus partus dichoriaal
MONOCHORIAAL, MONOAMNIOTISCH
Modus partus: primaire sectio
Referenties
1. http://rivm.nl/pns/Images/achtergronddocument%20landelijk%20beleid%20tweel
ingen_tcm95-73451.pdf
2. RCOG, NICE Clinical Guideline, ‘Multiple pregnancy: the management of twin
and triplet pragnancies in the antenatal period’, september 2011
3. NVOG richtlijn No 13 ‘meerlingzwangerschap’, herziening 06/09/2010
4. RCOG ‘consensus views arising from the 50th study Group: multiple pregnancy’
5. RCOG guideline No. 51 ‘management of monochorionic twin pregnancy’.
Auteur(s)
SHN Feys
Dr. J Van Eyck