OBDUCTIEAANVRAAG VOOR MINDERJARIGEN (kind/baby/foetus)

OBDUCTIEAANVRAAG
VOOR MINDERJARIGEN
(kind/baby/foetus)
Aanmelden obductie:
06-52659119 (coördinator)
b.g.g. 072-5483686 (secretariaat)
Intercollegiaal overleg
06-52658907 (patholoog)
Fax 072 – 548 2184
ALGEMENE INFORMATIE
Moeder (ponsplaatje):
Patiëntnummer:
Naam:
Geboortedatum:
Kind (ponsplaatje):
Patiëntnummer:
Naam:
Geboortedatum:
Geslacht (indien mogelijk vast te stellen):
Aanvrager obductie:
- Afdeling:
- Arts-assistent / Klinisch verloskundige:
Sein:
- Superviserend (obstetrie)gynaecoloog:
Sein:
Wens van de arts(en) en/of arts-assistenten/co-assistenten
/klinisch verloskundige tot bijwonen obductie:
O NEE
O JA, naam:
Sein:
1
SPECIFIEKE INFORMATIE
Vaststellen overlijden:
0 Intra-uterien (IUVD)
0 Durante partu
0 Postpartum
Zwangerschap beëindigd:
0 Spontaan
0 Middels afbreking
Amenorrhoeduur (AD):
- Indien IUVD: AD bij vaststellen IUVD:
- Bij partus:
Datum partus:
Indien geen sprake is van IUVD:
Tijdstip overlijden foetus:
Is moeder opgenomen geweest?.............;zo ja wegens………..
Is kind opgenomen geweest?.…………………; zo ja wegens:……
Geboortegewicht:
APGAR score: ……./……../….
Reanimatie:
O ja
O neen
Wijze van overlijden naar zwangerschapsduur:
О Zwangerschapsduur > 24 weken (dus levensvatbare foetus):
O Natuurlijk
O Onverklaard
O Niet natuurlijk, lichaam wel vrijgegeven
O Niet natuurlijk, lichaam niet vrijgegeven: → GEEN KLINISCHE OBDUCTIE MOGELIJK!
O Onverklaard
2
О Zwangerschapsduur <24 weken (geen levensvatbare foetus, dus geen sprake
van een lijk volgens Wet op de Lijkbezorging, WLB).
Toestemming voor obductie:
O via ouder(s): naam/namen:
O anders, via (naam/namen):
Toestemming verkregen voor:
O Lichaamsobductie met schedelobductie
O Lichaamsobductie zonder schedelobductie
O Alleen schedelobductie
O Anders:
Wens tot orgaandonatie:
O neen
O ja, de volgende organen:
Wens ouders m.b.t. afstand en afscheid nemen:
О Bij zwangerschapsduur <24 weken:
O ouders doen geen afstand, dus teruggave foetus aan ouders.
O ouders doen wel afstand, dus geen teruggave foetus aan ouders.
Afstandsverklaring meesturen!
O nog onbekend
О Bij zwangerschapsduur > 24 weken (dus levensvatbare foetus):
Ouders doen geen afstand; dus altijd teruggave foetus aan ouders!
3
Specifieke wensen van degene die toestemming heeft verleend
tot obductie:
4
SPECIFIEKE INFORMATIE MOEDER
Obstetrische voorgeschiedenis:
G…….P……A……. Progenituur………. APLA:
EUG:
Mola:
Algemene voorgeschiedenis:
O geen bijzonderheden
O wel bijzonderheden, namelijk:
Familie-anamnese:
O Aangeboren afwijkingen:
O Consanguiniteit:
Huidige graviditeit:
O Spontaan
O Geassisteerde fertilisatie, namelijk:
Informatie huidige partus:
O Ongecompliceerd
O Stuitbevalling
O Schouderdystocie
O Vacuum
O Forceps
O Primaire sectio caesaria
O Secundaire sectio caesaria
O Uitgezakte navelstreng
O Voorliggende placenta
O Anders:
Maternale ziekten/problemen tijdens zwangerschap:
5
Foetale ziekten:
Neonatale ziekten:
Reeds verrichte/ingezette onderzoeken:
О
Radiologie:
O Totale skeletstatus: pre-mortaal/postmortaal
O CT-scan: pre-mortaal/postmortaal
O MRI: pre-mortaal/postmortaal
O Echo: pre-mortaal/postmortaal
О Genetisch onderzoek
О
Metabool onderzoek (fibroblastenkweek, urine).
О
Microbiologisch onderzoek
О
Placentaonderzoek wordt aangevraagd:
O ja
O neen
Datum:……………………………………….
Naam en handtekening aanvragend arts / klinisch
verloskundige
………………………………………..
Naam en handtekening ouders
…………………………………………
6