Aanvraagformulier voor post-mortem onderzoek - Labogids
advertisement
AANVRAAG POSTMORTEM AANVRAAG ONDERZOEK FOETUS OF NEONAAT Datum DD-MM-JJ PATHOLOGISCHE ANATOMIE Tel.: 03/821 37 53 Fax: 03/821 47 53 Email: [email protected] - - Uur UU:MM : Aanvragende dienst: Identificatie kind: (of eventueel moeder in geval van vroeggeboorte na minder dan 180 dagen zwangerschapsduur) Niet in de barcodes schrijven. ALLE VAKKEN met rood kader VERPLICHT INVULLEN ! Identificatie aanvragende arts Handtekening aanvragende arts (erkend specialist) Toestemming gevraagd en verkregen van: ....................................................................................................... Schriftelijke en door beide ouders getekende toestemming bijvoegen. Datum en uur van overlijden: ..................................................................................................................................... Datum begrafenis: ....................................................................................................................................................... Vroeggeboorte minder dan 180 dagen: begrafenis voorzien: Ja / Nee Besmettingsrisico: Ja / Nee Aard: ....................................................................................................................................... Zwangerschapsduur: eenling ................................................ meerling Congenitale afwijkingen prenataal vastgesteld: ........................................................................ hypertensie intra-uteriene groeiretardatie chorioamniotitis PPROM Intra-uteriene vruchtdood: ja / nee indien ja: hoelang prepartaal? ..................................................... Klinische diagnose: Vermoedelijke doodsoorzaak: Vraagstelling: Placenta ingestuurd: Ja / Nee AANGEGEVEN KIND: aanvraagformulier naar de dienst Pathologische Anatomie, kind naar mortuarium VROEGGEBOORTE: aanvraagformulier en foetus naar dienst Pathologische Anatomie Vergeet niet steeds ook de placenta in te sturen voor pathologisch onderzoek! Gebruik hiervoor een afzonderlijk aanvraagformulier. Aanvr. post-mortem onderz foetus of neonaat, versie 2.0 - 01/01/2010 - bestelnummer: 1781931
