Aanvraagformulier extern - Dienst Pathologische Anatomie UZ Gent

Doc-nr.: APD-F.HIS.119., versie 9, d.d. 10/05/2017
AANVRAAGFORMULIER HISTOPATHOLOGISCH –
(IMMUNO)HISTOCHEMISCH ONDERZOEK
EXTERN
(Voorbehouden voor Pathologische Anatomie)
Patiëntgegevens
Niets invullen a.u.b.
Naam:
VCP
Geboortedatum:
Geslacht: M / V
B - nummer
Adres :
Postcode + Woonplaats:
Mutualiteit
(kleefbriefje of in te vullen)
Naam ziekteverzekering
INSZ nummer
Code:
Aanvraaggegevens
Tel Aanvragende Arts:
Kopie aan Dr.:
Klinische info:
……………………………………………… Fax Aanvragende Arts:
………………………………………………..……………
……………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pre-analytische gegevens:
Uw referentienummer: …………………………………………………….. Datum biopsiename:……………………………………………………
Aard van het materiaal: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Gebruikte fixatie:  10% neutraal gebufferde formaline
Tijd tot fixatie:  ≤ 1 uur
Fixatieduur:  < 6 uur
 > 1 uur
 andere, specificeer: ……………………………………………….
 onbekend
 6 - 72 uur  > 72 uur
Kopij van het verslag bijgevoegd:  ja
 neen
Dienst Pathologische Anatomie- Laboratorium voor kankerdiagnostiek en pathologie
Ingang 23 - 1de verdieping, Universitair Ziekenhuis Gent, De Pintelaan 185, 9000 Gent
Tel: ++32.93.32.36.76 - Fax: ++ 32.93.32.49.65 www.APD-UZG.be
374-MED
Consult:
Aantal paraffineblokken meegestuurd: …………
Aantal coupes meegestuurd: …………
Consult op vraag van clinicus:
 neen
 ja
naam:
…………………………………………………..………………………………………………………………..……………..
RIZIV-nummer:
……………………………………………
Ziekenhuis:
………………………………………………….
Immunohistochemische kleuringen die u RIZIV tarifeert:
 geen

…………………………………………………..……

…………………………………………………..……

…………………………………………………..……

…………………………………………………..……

………………………………………………………….
Reeds aangerekende moleculaire testen:
 geen
Graag uw advies / immunohistochemisch onderzoek voor :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………….……………
…………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………….……………
…………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Indien het consult niet op vraag van een clinicus van het UZ Gent wordt aangevraagd, zal een forfaitair bedrag van 50
euro per consultadvies worden aangerekend. Immuunhistochemische kleuringen zullen aan het RIZIV getarifeerd
worden. Indien geen RIZIV tarificatie voor bijkomende Immunohistochemische kleuringen meer mogelijk is, zal een
bedrag van 30 euro per kleuring worden aangerekend met een maximum bedrag van 60 euro.
Identificatie aanvragende patholoog:
Naam: …………………………………………………………………….
Datum: ……………………………………………….........
RIZIV-nummer: ……………………………………………………..
Handtekening: ………………………………………….
Dienst Pathologische Anatomie- Laboratorium voor kankerdiagnostiek en pathologie
Ingang 23 - 1de verdieping, Universitair Ziekenhuis Gent, De Pintelaan 185, 9000 Gent
Tel: ++32.93.32.36.76 - Fax: ++ 32.93.32.49.65 www.APD-UZG.be
374-MED