P5.4.1-F03 Aanvraag voor autopsie foetus en neonaat versie 3

RUIMTE BESTEMD VOOR HET
LABORATORIUM
Datum en uur ontvangst:
Opmerkingen labo:
Laboratorium voor Pathologische Anatomie en Cytologie GZA
Dr. G. GOOVAERTS bvba Dr. P. VERMEULEN bvba Dr. C. COLPAERT bvba Dr. G. VAN DEN EYNDEN bvba Dr. M. TAVARES Dr. R. SALGADO bvba
Tel. 03 443 36 21 - Fax 03 443 30 19 - e-mail: [email protected]
Aanvraag voor autopsie foetus en neonaat
Naam patiënt (aangegeven kind):
Geslacht:
Naam moeder (vroeggeboorte):
Geboortedatum:
Datum, uur overlijden:
te
Dienst:
Aanvragende arts:
uur
Badge Patiënt
Of badge van moeder in geval van
vroeggeboorte na minder dan 180
dagen zwangerschapsduur
Toestemming gevraagd en verkregen van:
Schriftelijke en door beide ouders getekende toestemming bijvoegen.
Datum begrafenis:
Vroeggeboorte minder dan 180 dagen: begrafenis voorzien: ja / nee
Besmettingsrisico: ...... aard:
-VOOR AUTOPSIES OP EEN AANGEGEVEN KIND IS EEN KLINISCH VERSLAG VEREIST.
-VOOR AUTOPSIES OP VROEGGEBOORTEN (MINDER DAN 180 DAGEN ZWANGERSCHAPSDUUR)
VOLSTAAT EEN SAMENVATTING VAN DE KLINISCHE GEGEVENS EN DE VRAAGSTELLING.
ZIEKTEGESCHIEDENIS:
zwangerschapsduur:
meerling:
eenling
congenitale afwijkingen prenataal vastgesteld:
hypertensie
chorioamnionitis
intra-uteriene vruchtdood: ja
andere nuttige klinische gegevens:
intra-uteriene groeiretardatie
PPROM
nee
indien ja: hoelang prepartaal
KLINISCHE DIAGNOSE:
VERMOEDELIJKE DOODSOORZAAK:
VRAAGSTELLING:
DATUM:
AANVRAGENDE ARTS:
(NAAM,ADRES,STEMPEL & HANDTEKENING)
AANGEGEVEN KIND: AANVRAAGFORMULIER NAAR PATHOLOGIE, KIND NAAR MORTUARIUM
VROEGGEBOORTE: AANVRAAGFORMULIER EN FOETUS NAAR PATHOLOGIE
VERGEET NIET STEEDS OOK DE PLACENTA IN TE STUREN VOOR PATHOLOGISCH ONDERZOEK!
P5.4.1-F03 versie 3 Uitgavedatum: 04/04/2011