aanvraagformulier obductie s..

S.. - ..
AANVRAAGFORMULIER OBDUCTIE
Locatie
ZIS-nummer:
MCA/Gemini
Tel. 072 – 5483686/Fax 072 - 5482184
WFG
Geboortedatum:
(mans)-naam:
Meisjesnaam:
Tel. 0229 – 257867/Fax 0229 - 257121
ZMC/WLZ
Geslacht:
Voorletters:
Tel. 075 – 6502337\Fax 075 - 6502474 Adres:
Huisarts
Postcode
Woonplaats:
Intercollegiaal overleg:
Via de dienstdoende patholoog in
uw ziekenhuis
Ziektekostenverzekering:
Nummer:
Als één van de onderstaande vragen niet volledig of onduidelijk is ingevuld, of als het
toestemmingsformulier tot obductie ontbreekt, kan geen obductie verricht worden!!
Er is sprake van een natuurlijke dood
Indien nee: is het lichaam vrijgegeven?
Er is toestemming voor het verrichten van obductie
Is een schedelsectie gewenst?
ja
ja
ja
ja
nee
nee
nee
nee
Voor het verrichten van schedelsectie is toestemming nodig van de nabestaanden; zie toestemmingsformulier
Ondertekend toestemmingsformulier is ingesloten
Is er sprake van (verdenking op) besmettelijke ziekten?
Zo ja:
TBC
HIV
Hepatitis
Creutzfeldt-Jacob
ja
ja
Therapieresistente bacterie
Anders:
Is de patiënt(e) ICD-drager?
Anamnese/vraagstelling
nee
nee
ja
nee
Datum overlijden: …………………
NAAM AANVRAGEND ARTS
(blokletters):
Handtekening:
Afdeling/tel.nr of sein:
Aanvraagformulier obducties Symbiant - versie 2015-001 // 06-07-2015
Datum:
Naam hoofdbehandelaar:
Kopie verslag voor: