meerlingzwangerschap

MEERLINGZWANGERSCHAP
Versie 2.0
Datum Goedkeuring
16-03-2005
Methodiek
Evidence based
Discipline
Monodisciplinair
Verantwoording
NVOG
Omschrijving van het probleem
Bij meerlingzwangerschap is er een verhoogd risico op moederlijke complicaties en morbiditeit en mortaliteit
van de kinderen. Het risico neemt toe met het meerlingenaantal.
Analyse van de beschikbare kennis
De kans op een spontane tweelingzwangerschap is ongeveer 1,0%: monozygoot 0,3%, dizygoot 0,7%. Mede
als gevolg van geassisteerde-voortplantingstechnieken en toename van de maternale leeftijd is in Nederland
de incidentie van tweelingen thans ruim 1,8%. Bij ovariële stimulatie is de kans op zowel poly- als monozygote
meerlingen verhoogd. De diagnose meerlingzwangerschap kan bij positieve discongruentie worden vermoed,
maar moet echoscopisch worden gesteld. Gezien het prognostisch belang is het wenselijk om vroeg in de
zwangerschap (bij voorkeur tussen 7 en 12 weken) vast te stellen en te documenteren of er sprake is van een
mono- of multiamniotische en vooral mono- of multichoriale zwangerschap (echoscopisch aspect van het
tussenschot). De perinatale sterftekans per kind is bij een dichoriale zwangerschap ongeveer 5%, bij een
monochoriale-diamniotische zwangerschap 10%. Bij een monochoriale-monoamniotische
tweelingzwangerschap is de kans op foetale sterfte na 24 weken wellicht lager (10-12%) dan de 30-70% die
voorheen werd aangenomen1 .
De verhoogde perinatale risico's bij meerlingzwangerschap worden veroorzaakt door vroeggeboorte,
groeivertraging, navelstrengaccidenten, hydramnion, transfuseur-transfusé-syndroom, aangeboren afwijkingen
en liggingsafwijkingen. Het is derhalve wenselijk dat controles in de tweede lijn plaatsvinden.
Vroeggeboorte
De mediane zwangerschapsduur van de doorgaande meerlingzwangerschappen is voor een tweeling
ongeveer 37 weken, voor een drieling 34 weken, voor een vierling 31 weken en voor een vijfling 28 weken; de
geboortegewichten zijn overeenkomstig lager.
Groeivertraging
De kans op groeivertraging door uteroplacentaire factoren is verhoogd. Mede vanwege de mogelijkheid van
discordantie zal men de foetale groei echoscopisch willen volgen. Hierbij gebruikt men de gewone
eenling-referentiecurve; men verwacht immers groeivertraging door uteroplacentaire factoren, geen genetisch
verminderd groeipotentieel.
Monochorioniciteit en transfuseur-transfusé-syndroom
Het transfuseur-transfusé-syndroom (TTS) compliceert ongeveer 15% van de monochoriale
tweelingzwangerschappen. In de klassieke vorm geeft het ene kind, de transfuseur, via arterioveneuze shunts
bloed aan het andere kind, de transfusé; de eerste heeft te weinig vruchtwater, de andere heeft te veel
vruchtwater. Als gevolg van cardiale overbelasting kan hydrops ontstaan.
De diagnose TTS vereist de combinatie polyhydramnion/oligohydramnion. Groeivertraging kan daarbij
optreden maar is niet essentieel. Bij groeivertraging van een van beide kinderen wordt in ongeveer 30% van
de gevallen de diagnose TTS ten onrechte gesteld terwijl er in feite uteroplacentaire groeivertraging bestaat.
Bij TTS wordt ter beoordeling van de ernst vrij algemeen gebruik gemaakt van de indeling volgens Quintero2
(zie tabel 1). Bij een monochoriale tweeling en/of discordante groei is het wenselijk dat bij echoscopisch
onderzoek niet alleen op de groei maar ook op de anatomie wordt gelet; vanwege een licht verhoogde kans
op structurele afwijkingen of een acardiacus komen deze indicaties in aanmerking voor geavanceerd
ultrageluidonderzoek type I. Bij een monoamniotische tweeling bestaat de kans op verstrengeling van de
navelstrengen, vooral in het tweede trimester. Daarnaast bestaat er bij de monoamniotische tweeling ook kans
op een conjoined twin. Als een van beide foetussen intra-uterien overlijdt, is in geval van een monochoriale
tweeling het andere kind ernstig bedreigd, omdat sterke hemodynamische veranderingen rond het tijdstip van
overlijden kunnen optreden met orgaanschade als gevolg. Dit geldt uiteraard niet in het geval van een
dichoriale tweeling, waarbij de dood van de ene foetus de conditie van de andere slechts weinig of niet zal
beïnvloeden.
1
Tabel 1
TTS-stagering volgens Quintero2
1 polyurisch polyhydramnion, diepste verticale poel (DVP) > 80 mm + oligurisch
oligohydramnion, DVP < 20 mm, zonder bijkomende afwijkingen
2 als 1 + anurie (afwezige blaasvulling) donor
3 als 2 + ernstig afwijkende Dopplerflowprofielen in a.umbilicalis, v.umbilicalis,
of d.venosus
4 als minstens 1 foetus hydropisch
5 als minstens 1 foetus overleden
Liggingsafwijkingen
Liggingsafwijkingen kunnen bij de bevalling een probleem vormen. In ongeveer 80% van de gevallen ligt het
eerste kind in hoofdligging, in 20% in stuitligging. In 8% is er sprake van een eerste kind in stuitligging met een
tweede in hoofdligging; de kans op verhaking bij deze combinatie is klein. In geval het eerste kind in stuit ligt,
kan geplande keizersnede het risico op een lage 5-minuten Apgarscore verkleinen; overigens is er geen
bewijs om geplande keizersnede bij tweeling te ondersteunen3 .
Complicaties bij de moeder
Als moederlijke complicaties bij meerlingzwangerschap worden aangemerkt: verhoogde kans op hyperemesis,
anemie, zwangerschapsdiabetes, zwangerschapshypertensie, bloeding door abruptio, placenta praevia, of
fluxus post partum en complicaties die samenhangen met een (verhoogde kans op) sectio caesarea.
Preventie en behandeling van complicaties
Preventie en behandeling van complicaties bij meerlingzwangerschap is slechts in beperkte mate mogelijk. De
optimale controlefrequentie is niet met zekerheid vast te stellen. Het lijkt zinvol om patiënten te instrueren
vroeg te waarschuwen als zich symptomen voordoen die kunnen duiden op dreigende vroeggeboorte en, in
geval van monochoriale tweeling, bij een plotselinge toename van de buikomvang als eventuele uiting van
TTS. Herhaalde echoscopie geeft inzicht in de ontwikkeling van de foetale groei, eventuele tekenen van TTS
en de ligging van de kinderen.
De laboratoriumdiagnostiek is niet wezenlijk verschillend van die bij eenlingzwangerschap. Anticiperend op
een zich ontwikkelende moederlijke anemie of ijzerdepletie zal men doorgaans een ijzerpreparaat en
foliumzuur voorschrijven. Het nuttig effect van adviezen inzake leefgedrag, waaronder voeding, werk,
beweging, seksualiteit en het gebruik van medicijnen, vitaminen en genotmiddelen is niet bewezen.
Routine-cervixcerclage, klinische bedrust en/of weeënremming is niet effectief gebleken.
Bij meerlingen zal de bevalling als regel langs vaginale weg onder foetale bewaking kunnen plaatsvinden.
Alhoewel retrospectief onderzoek suggereert dat de kans op intra-uteriene vruchtdood bij tweelingen vanaf 37
weken toeneemt, zijn er onvoldoende data om een beleid van routinematig inleiden bij 37 weken in geval van
een ongecompliceerde tweelingzwangerschap te ondersteunen 4 . Een strikte onder- of bovengrens aan het
tijdsinterval tussen de geboorten van de kinderen is niet te geven; het beleid durante partu varieert in
Nederland tussen actief en afwachtend. Als zich een probleem met een navolgend kind voordoet kan versie
en extractie of sectio caesarea aangewezen zijn. Als de vliezen van het tweede kind zijn gebroken en het
voorliggend deel nog niet is ingedaald gaat de ontsluiting vaak terug en is soms bijstimulatie of een sectio
caesarea nodig. Gezien het risico van hypotone nabloeding zal men doorgaans het nageboortetijdperk actief
leiden.
Bijzondere behandelingssituaties
• Reductie van het meerlingaantal kan in de vroege zwangerschap worden overwogen. Hierbij moet het
risico van de ingreep - ongeveer 5% risico op verlies van de gehele zwangerschap - worden
2
afgewogen tegen het risico van de meerlingzwangerschap zelf, in termen van mortaliteit en
morbiditeit. Naast de medische argumenten voor reductie, die kunnen meespelen bij drie- of
meerlingen, kunnen ook psychosociale argumenten meewegen.
• Het is belangrijk te weten of het gaat om een mono- of een dichoriale tweeling, vooral als zich foetale
nood van een kind van een tweeling voordoet. Bij een monochoriale tweeling loopt bij intra-uteriene
vruchtdood van een foetus de andere foetus direct gevaar op verbloeding of hersenbeschadiging,
terwijl bij een dichoriale tweeling de andere foetus als regel niet bedreigd is. Derhalve zal men bij nood
van één foetus in geval van een monochoriale tweeling bij een kortere zwangerschapsduur eerder
geneigd zijn tot ingrijpen dan in geval van een dichoriale tweeling. Veelal zal deze afweging het beste
in een perinatologisch centrum gemaakt kunnen worden.
• Bij monoamniotische tweelingzwangerschap bestaat de kans op verstrengeling van navelstrengen.
Alhoewel dit met kleuren-Doppleronderzoek kan worden gevisualiseerd, is serieel echoscopisch
onderzoek niet bewezen effectief in het verbeteren van de perinatale uitkomst. Verstrengeling vindt
voornamelijk plaats voor 32 weken, maar de kans op sterfte als gevolg hiervan neemt waarschijnlijk
niet af. De optimale zwangerschapsduur waarbij de bevalling kan worden geëffectueerd staat ter
discussie. Als regel zal een keizersnede worden verricht om de kans op complicaties tijdens de
geboorte te minimaliseren.
• In het uitzonderlijke geval dat verhaking optreedt, kan het toedienen van een ‘fetal rescue'-dosis van
een tocolyticum, gevolgd door het opduwen van het tweede hoofd en sectio caesarea, levensreddend
zijn.
• De getemporiseerde partus, waarbij de uterus voor enige tijd - al of niet door medicamenten - tot rust
komt na de te vroege geboorte van een van de foetussen, leidt incidenteel tot succes.
• De behandeling van TTS zal gezien de zwangerschapsduur als regel in een perinatologisch centrum
plaatsvinden. Daarbij kan men denken aan een of meer ontlastende amniocenteses, of foetoscopie
met lasercoagulatie van de verbindingsvaten. Ook met behandeling blijft de prognose van TTS matig,
met foetale overlevingspercentages < 80% en ernstige neurologische afwijkingen bij > 5% van de
overlevende kinderen5 6 7 8 . Gerandomiseerd onderzoek heeft aangetoond dat lasercoagulatie van de
communicerende vaten op de choriaalplaat effectiever is dan herhaalde amnioreductie, zowel qua
overleving van ten minste één kind (76 vs 51%) als qua afwezigheid van neurologische complicaties
van de overlevende kinderen op de leeftijd van 6 maanden (93 vs 81%)9 . Op het moment van
verschijnen van deze richtlijn is het LUMC het enige Nederlandse centrum met ervaring op het gebied
van foetoscopie en laserbehandeling, met een perinatale overleving bij TTS van 65% en van ten
minste één overlevend kind in 80% van de gevallen10 . Bij een acardiacus kan worden overwogen de
navelstreng af te binden of te coaguleren, omdat zonder behandeling ca. 50% van de donorfoeten
overlijdt.
• De behandeling van drie- en meerlingen brengt logistieke problemen met zich mee; bij ontoereikende
mogelijkheden moet de patiënt tijdig overgeplaatst worden naar een centrum met meer voorzieningen.
Minimale vereiste zorg
1. Meerlingzwangerschap verdient specialistische zorg (bewijskracht niveau D).
Kernaanbevelingen
1. Bij meerlingzwangerschap is het wenselijk dat de chorioniciteit tussen 7 en 12 weken wordt
gedocumenteerd (bewijskracht niveau D).
2. Bij monochorioniciteit is de kans op complicaties beduidend groter dan bij dichorioniciteit (bewijskracht
niveau C).
3. Bij transfuseur-transfusé-syndroom is lasercoagulatie effectiever dan amnioreductie (bewijskracht
niveau A).
4. Bij discordante groei is het wenselijk te differentiëren tussen TTS en uteroplacentaire groeivertraging
(bewijskracht niveau D).
5. Bij meerlingen geldt de echoscopische referentiecurve voor eenlingen (bewijskracht niveau D).
6. Bij een ongecompliceerde tweelingzwangerschap is routinematig inleiden van de bevalling bij 37
weken niet aangetoond zinvol (bewijskracht niveau D).
3
7. De logistieke mogelijkheden in een kliniek moeten in overeenstemming zijn met het meerlingenaantal
(bewijskracht niveau D).
Colofon
© 2005 Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Deze richtlijn, ontwikkeld door de Commissie Richtlijnen NVOG onder eindverantwoordelijkheid van het
Bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, is vastgesteld in de 582e
ledenvergadering d.d. 16 maart 2005 te Utrecht.
De richtlijn is namens de Obstetrische Werkgroep Otterlo samengesteld door prof.dr. F.K. Lotgering.
NVOG-richtlijnen beschrijven een minimum van zorg te verlenen door een gynaecoloog in gemiddelde
omstandigheden. Zij hebben een adviserend karakter. Een gynaecoloog kan geargumenteerd afwijken van
een richtlijn wanneer concrete omstandigheden dat noodzakelijk maken. Dat kan onder meer het geval zijn
wanneer een gynaecoloog tegemoet moet komen aan de objectieve noden en/of subjectieve behoeften van
een individuele patiënt. Beleid op instellingsniveau kan er incidenteel toe leiden dat (volledige) lokale
toepassing van een richtlijn niet mogelijk is. De geldigheid van deze richtlijn eindigt uiterlijk vijf jaar na
dagtekening.
Dagtekening maart 2005
NVOG
Postbus 20075
3502 LB Utrecht
www.nvog.nl/
Referenties
1 - Allen VM
Allen VM, Windrim R, Barrett J, Ohlsson A. Management of monoamniotic twin pregnancies: a case series
and systematic review of the literature. Br J Obstet Gynaecol 2001; 108: 931-6.
2 - Quintero RA
Quintero RA, Morales WJ, Allen MH, et al. Staging of twin-twin transfusion syndrome. J Pernatol 1999; 19:
550-5.
3 - Hogle KL
Hogle KL, Hutton EK, McBrien KA, et al. Cesarean delivery for twins: a systematic review and meta-analysis.
Am J Obstet Gynecol 203; 188: 220-7.
4 - Dodd JM
Dodd JM, Crowther CA. Elective delivery of women with a twin pregnancy from 37 weeks' gestation (Cochrane
Review). Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester: Wiley.
5 - Roberts D
Roberts D, Neilson JP, Weindling AM. Interventions for the treatment of twin-twin transfusion syndrome
(Cochrane Review). Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester: Wiley.
6 - Skupski DW
Skupski DW, Gurushanthaiah K, Chasen S. The effect of treatment of twin-twin transfusion syndrome on the
diagnosis-to-delivery interval. Twin.Res 2002; 5: 1-4.
7 - Hecher K
Hecher K, Diehl W, Zikulnig L, et al. Endoscopic laser coagulation of placental anastomoses in 200
pregnancies with severe mid-trimester twin-to-twin transfusion syndrome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2000; 92: 135-9.
8 - Banek CS
Banek CS, Hecher K, Hackeloer BJ, Bartmann P. Long-term neurodevelopmental outcome after intrauterine
4
laser treatment for severe twin-twin transfusion syndrome. Am J ObstetGynecol 2003; 188: 876-80.
9 - Senat M-V
Senat M-V, Deprest J, Boulvain M, Paupe A, Winer N, Ville Y. Endoscopic laser surgery versus serial
amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome. N Engl J Med 2004; 351: 136-44.
10 - Middeldorp JM
Middeldorp JM, Klumper FJ, Oepkes D, et al. Eerste resultaten in Nederland van foetoscopische
laserbehandeling bij tweelingtransfusiesyndroom in het tweede trimester van de zwangerschap vergelijkbaar
met internationale resultaten. Ned Tijdschr Geneeskd 2004; 148: 1203-8.
11 - Keith LG
Keith LG, Papiernik E, Keith DM, Luke B, eds. Multiple pregnancy: epidemiology, gestation and perinatal
outcome. New York: Parthenon, 1995.
12 - Santema JG
Santema JG. Clinical aspects of multiple pregnancy. Proefschrift. Erasmus Universiteit Rotterdam, 1996.
13 - Bruinse HW
Bruinse HW, Visser GHA, red. Meerlingen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1998.
14 - ACOG
Special problems of multiple gestation. ACOG Educational Bulletin 253, Washington, 1998.
Disclaimer
De NVOG sluit iedere aansprakelijkheid uit voor de opmaak en de inhoud van de voorlichtingsfolders of
richtlijnen, alsmede voor de gevolgen die de toepassing hiervan in de patiëntenzorg mocht hebben. De NVOG
stelt zich daarentegen wel open voor attendering op (vermeende) fouten in de opmaak of inhoud van deze
voorlichtingsfolders of richtlijnen. Neemt u dan contact op met het Bureau van de NVOG (e-mail:
[email protected]).
5