Anesthesie voor gynaecologie en urologie

Anesthesie voor gynaecologie en urologie
Inleiding
Ongeveer 10-20% van de anesthesie die we doen, is anesthesie voor urologie. Daarbij komt ook
anesthesie voor gynaecologie. Patiënten die zich voor dergelijke procedures aanbieden kunnen van
alle leeftijden zijn. Ze kunnen gezond zijn maar kunnen ook heel wat comorbiditeit ( en renale
dysfunctie) hebben. Dit laatste geldt zeker voor de oudere patiënten op urologie.
De procedures die ze ondergaan zijn zeer divers: van mineure ingrepen op dagziekenhuis tot
ingrepen met majeure fysiologische gevolgen. Zowel benigne als maligne pathologie komen aan bod.
Ingrepen kunnen doorgaan onder algemene anesthesie, locoregionale of een combinatie van beiden.
Ingrepen kunnen intra of retroperitoneaal gebeuren. Ingrepen kunnen doorgaan via
cystoscopie/hysteroscopie, laparoscopie maar ook open procedures zijn perfect mogelijk. Nieuwe
technieken, zoals robotchirurgie, kennen uitgebreide toepassingen binnen de gynaecologie en
urologie.
Preoperatief nazicht
Patiënten krijgen een klassiek preoperatief nazicht. Er zijn wel een aantal specifieke
aandachtspunten.
Sommigen zijn patiëntgebonden: kinderen kunnen urologische afwijkingen hebben die kaderen in
meer complexe afwijkingen(cerebral palsy, spina bifida bv.). Ouderen hebben vaak behoorlijke
comorbiditeit die uitgebreide investigatie kan vereisen zeker bij grote ingrepen. In deze populatie is
polyfarmacie de regel en moet extra aandacht besteed worden aan de premedicatie. Het stoppen
van bloedverdunners moet zorgvuldig en individueel worden geëvalueerd. Het type ingreep speelt
ook een rol: bij prostaatoperaties worden ze preferentieel gestopt omdat deze ingrepen gepaard
kunnen gaan met uitgebreid bloedverlies. Beta-blokkers worden steeds verdergezet.
Patiënten die chemotherapie hebben ondergaan kunnen nevenwerkingen hebben. Een klassiek
voorbeeld hiervan is bleomycine (BEP schema) dat toegediend wordt bij testistumoren. Dergelijke
patiënten krijgen peroperatief best zo weinig mogelijk zuurstof omwille van het risico op blijvende
longfibrose.
Een preoperatief labo kan zeer nuttige informatie geven. Bij gynaecologische patiënten kan anemie
het gevolg zijn van overmatig vaginaal bloedverlies. Bij urologische patiënten evalueert men het
ionogram en de nierfunctie. Deze kunnen door hun ziekte reeds preoperatief gestoord zijn en nog
achteruitgaan door het type ingreep. Bij dialysepatiënten moet steeds het preoperatief kalium
worden bepaald. Bij patiënten in sepsis bekijkt men de inflammatoire parameters en eventueel de
oorzakelijke kiem om gericht antibiotica toe te dienen. Bij ingrepen waar veel bloedverlies te
verwachten is, wordt steeds een kruisproef afgenomen en worden packed cells gekruist.
Het type anesthesie dient met de patiënt te worden besproken. De indicaties en contra-indicaties
voor perifere zenuwblocks, epidurale, spinale en caudale anesthesie worden bekeken. De
mogelijkheid tot sedatie in combinatie met locoregionale anesthesie wordt met de patiënt
besproken.
Renale fysiologie en anesthesie
1. Basisbegrippen
Elke nier bestaat uit 1 miljoen functionerende nefronen. Eerst wordt een ultrafiltraat van bloed
gevormd bij passage van het bloed door het nefron. Vervolgens wordt dit ultrafiltraat via reabsorptie
en secretie omgevormd tot urine.
De twee nieren beslaan 0.4% van het totaal lichaamsgewicht en krijgen 25% van het circulerend
volume van het lichaam. Dit betekent dat ze behoren tot de best geperfundeerde organen van het
lichaam. Ze hebben verschillende taken : verwijderen van de afvalstoffen uit het lichaam, regeling
van de waterhuishouding en produktie van hormonen.
De renale klaring van een stof is het bloedvolume waaruit deze stof volledig geklaard wordt over een
bepaalde tijd(meestal per minuut). De klaring van inuline, een fructose polysaccharide dat volleding
gefilterd en niet gereabsobeerd of gesecreteerd wordt, is representatief voor de GFR(glomerulaire
filtratie rate). Veel vaker gebruiken we de klaring van creatinine om de GFR te benaderen. De klaring
van creatinine kan echter de GFR overschatten omdat het ook gesecreteerd wordt. Creatinine is een
eindprodukt in de afbraak van spieren. Creatinine klaring kan als volgt worden berekend:
Creatinine klaring= ([creatinine]u X urinedebiet)/[creatinine]p
Een normale GFR is 120ml(+/-25)/’ voor mannen en 95ml(+/-20)/’ voor vrouwen.
De perfusie van de nier wordt bepaald door 4 verschillende mechanismen: de autoregulatie,
tubuloglomerulaire balans en feedback, hormonale regulatie en neuronale regulatie.
Autoregulatie van de renale bloedflow gebeurt bij gemiddelde bloeddrukken tussen 80 en 180
mmHg. De bloedflow zal zeker afnemen bij een gemiddelde druk onder de 70 mmHg. Dan wordt de
renale bloedflow drukafhankelijk. Glomerulaire filtratie stopt wanneer de gemiddelde bloeddruk
lager is dan 40-50mmHg.
Tubuloglomerulaire feedback betekent dat toename van de tubulaire flow de GFR vermindert en
omgekeerd. Zo blijft de GFR relatief constant bij verschillende perfusiedrukken.
Angiotensine II en catecholamines zorgen voor renale vasoconstrictie. Renale synthese van
prostaglandines zorgen voor vasodilatatie en beschermen de nieren bij systemische hypotensie en
renale ischemie. NSAIDS inhiberen prostaglandine synthese. Atriaal natriuretisch peptide(ANP)
wordt bij distensie door de atriale myocyten vrijgezet. Dit zorgt voor dilatatie van de gladde spieren
en antagoniseert hiermee de vasoconstrictie van angiotensine II en norepinefrine.
De sympatische bezenuwing van de nier ontspringt ter hoogte van T4-L1 en gaat naar de nier via de
plexus coeliacus en de plexus renalis. α-1 en β-1 vezels bezenuwen het juxtaglomerulair apparaat. α1 receptoren zorgen voor een verhoogde zoutopname terwijl α-2 receptoren reabsorptie
verminderen en zorgen voor waterexcretie. Dopamine (D1 en D2) zorgt voor vasodilatatie en
verminderen de reabsorptie van natrium. Er zijn ook cholinerge vagale zenuwen aanwezig maar hun
rol is onduidelijk.
2. De rol van Anesthesie
Anesthesie heeft een gevolg op de normale werking van de nieren. Dit kan via een direct en een
indirect effect. Er treden veranderingen op in renale bloedflow, GFR, urinedebiet en natriumexcretie
tijdens zowel algemene als regionale anesthesie. Het effect is minder uitgesproken tijdens regionale
anesthesie. De meeste van deze veranderingen gebeuren via indirecte manier en kunnen, zeker voor
een deel, tegengegaan worden door behoud van een goede bloeddruk en adekwate intravasculaire
vulling.
Indirecte effecten zijn cardiovasculair, neuraal en endocrinologisch.
Algemene anesthesie zorgt voor vasodilatatie waardoor de bloeddruk kan zakken. De sympatische
blokkade bij centraal neuraxiaal block kan dit ook veroorzaken. Dit kan ervoor zorgen dat de
bloeddruk lager zakt dan de limieten voor autoregulatie waardoor de renale bloedflow, de GFR, de
urineproduktie en de zoutexcretie verminderen. Vulling kan dit effect voor een deel tegengaan.
Sympatische activatie bv. tijdens ondiepe narcose, ernstig trauma, chirurgische stimulatie,… zorgt
voor toename van de renale vasculaire weerstand en activeert verschillende hormonen. Het
resultaat hiervan is dat de renale bloedflow, de GFR en de urineproduktie zakken.
Endocrinologische veranderingen weerspiegelen de stress respons die geactiveerd wordt door
chirurgische stimulatie, circulatoire depressie, hypoxie en acidose. Er is een toename van
catecholamines, renine, angiotensine II, aldosterone, antidiuretisch hormoon, adrenocotricotroop
hormoon en cortisol. Dit resulteert in renale arteriële vasoconstrictie, zout en waterretentie. Dit
verklaart, minstens gedeeltelijk, waarom patiënten na een ingreep transiënt vocht retentie hebben.
De directe effecten van anesthesie zijn veel minder uitgesproken dan de indirecte effecten.
Sevoflurane zou theoretisch nierschade kunnen veroorzaken door de vorming van compound A, een
afbraakproduct, maar klinische effecten hiervan werden nooit aangetoond.
Ook het effect van andere sedativa is waarschijnlijk beperkt.
Andere, peroperatief toegediende medicatie, kan effect hebben op de nierfunctie.
α-blokkers beschermen de nier tegen effecten van stresshormonen. Mannitol , een osmotisch
diureticum dat zorgt voor synthese van vasodilaterende prostaglandines en ook werkt als scavenger
van vrije radicalen, wordt soms protectief toegediend bij bv. partiële nefrectomie.
Dopamineantagonisten, ACE-inhibitoren, medicatie die de vorming van prostaglandines tegengaan
(NSAIDS) , bepaalde antibiotica (aminoglycosiden), immunosupressiva(cyclosporine en tacrolimus) en
ook contrast kunnen zorgen voor renale dysfunctie.
3. De rol van chirurgie
De chirurgie zelf heeft effect op de nierfunctie door de stressrespons. Bij urologische procedure kan
de aard van de procedure effect hebben op de nierfunctie door de operatie zelf bv. door wegname
van een functionerend stuk nier of dissectie nabij de nierarteries. Het pneumoperitoneum, dat
gebruikt wordt bij zowel bij urologie als gynaecologie, kan zorgen voor een ‘abdominaal
compartimentssyndroom’. Toename van de intra-abdominale druk kan zorgen voor oligurie (anurie).
Dit effect neemt toe bij toename van de insufflatiedruk en wordt verklaard door compressie van de
vena cava en de vena renalis, compressie van het nierparenchym, verminderde cardiac output en
toename van hormonen zoals renine, aldosterone en ADH.
Perioperatief beleid : specifieke aandachtspunten
1. Positionering
Lithotomie is de meest gebruikte positie voor gynaecologische en urologische procedures. De
lithotomie positie wordt bereikt door beide benen simultaan omhoog te bewegen. Bij het bewegen
kijkt men dat de vingers niet tussen de verschillende delen van de tafel terechtkomen. De benen
worden ondersteund door handdoeken of gel en worden vastgelegd. Er kan druk komen op de
nervus peroneus (met verlies van dorsiflexie) wanneer de laterale kant van de dij duwt tegen de
bevestiging op de beensteun (voornamelijk richting de knie ter hoogte van de fibulakop). Omgekeerd
kan er compressie van de n saphenus (met voosheid van de mediale kuit) ontstaan bij druk mediaal.
Extreme flexie van de heup kan zorgen voor stretch van de n obturatorius en in mindere mate van de
n femoralis. Extreme flexie kan zelfs zorgen voor stretch van de n ischiadicus. Bij langdurige
lithotomie kan er ook een compartimentssyndroom van de onderbenen ontstaan.
De lithotomie positie gaat gepaard met grote fysiologische veranderingen. De functionele residuele
capaciteit vermindert waardoor de patiënt meer atelectase kan hebben, zeker in combinatie met
trendelenburg. Het omhoog leggen van de benen zorgt voor een verhoogde preload. Dit kan zorgen
voor exacerbatie van hartfalen en stijgen van de bloeddruk hoewel het hartddebiet doorgaans
constant blijft. Omgekeerd kan het laten zakken van de benen zorgen voor een verminderde preload
en dus belangrijke hypotensie. De bloeddruk moet dus steeds worden gecontroleerd na het laten
zakken van de benen!
Laterale decubitus met breken van de patiënt maakt chirurgie op nieren en ureters gemakkelijker.
De patiënt wordt in zijlig gelegd, er wordt axillair een rol geplaatst om de plexus brachialis te
beschermen en de tafel wordt gebroken om een maximale afstand te creeëren tussen de crista iliaca
en de de ribben (‘the kidney resting position’). Deze positie gaat gepaard met ventilatie/perfusie
mismatch omdat de onderste long meer perfusie en de bovenste long meer ventilatie krijgt (bij een
beademde patiënt). Dit kan gepaard gaan met atelectase en hypoxie. Bovendien kan het breken van
de patiënt zorgen voor pooling van het bloed in de onderste ledematen en verminderde veneuze
retour naar het hart door druk op de v cava inferior. Omdat het operatiegebied hoger ligt dan het
hart is er gevaar voor luchtembolen.
Ruglig met hyperextensie wordt gebruikt voor thoracoabdominale chirurgie bv. voor een
chevronincisie.
(Diepe) Trendelenburg wordt gebruikt voor betere visualisatie van het klein bekken. In combinatie
met pneumoperitoneum zijn er belangrijke fysiologische gevolgen: verhoging van de intracraniële
druk en toegenomen intra-abdominale druk met craniaalwaartse verplaatsing van het diafragma:
dalen FRC, verminderen van de compliantie van de longen en toename van de atelectase. De
beademingsdrukken stijgen en er is risico op hypercarbie. Cardiaal zien we een toename van MAP
(mean arterial pressure), CVD, en zijn er verhoogde vullingsdrukken. Bij een normale hartfunctie is
dat geen probleem maar bij gecompromitterde harten kan er hartfalen ontstaan. Er is kans op
faciaal, laryngeaal en pharyngeaal oedeem. Er is ook steeds kans op subcutaan emfyseem, veneuze
gasembolen en letsels van de brachiale plexus.
2. Locoregionale anesthesie
Spinale anesthesie gebeurt bij procedures waarbij een sensiebele blokkade op de operatieplaats
voldoende lang duurt voor de duur van de ingreep. Deze anesthesie wordt geprikt op niveau L3L4 of
eventueel L4L5. Na punctie van de dura en afvloei van CSF wordt een hyperbaar lokaal anestheticum
( hyperbare bupivacaïne ) ingebracht waarna de patiënt op de rug wordt gelegd. Doordat de
injectieplaats gelegen is op de lumbale lordose zal dit lokaal anestheticum zich vervolgens
verspreiden richting de thoracale kyfose en het sacrum. Doorgaans resulteert dit tot een block
midthoracaal. Deze spreiding kan beïnvloed worden door de positionering van de patiënt: bij
trendelenburg zal bij injectie van een hyperbare oplossing het niveau sneller stijgen. Bij het blijvend
rechtopzitten van de patiënt, krijgt men een zadelblock. Dit effect duurt tot het lokaal anestheticum
is opgelost in het CSF en dus isobaar is geworden. Voor perianale en perisacrale pathologie is een
sacraal block vereist, voor TURP, vaginale en cervicale pathologie is een block tot T10 vereist en bij
hernioraphie een block tot T6-8. Laag abdominale heelkunde vereist een block tot T6-T7 terwijl bij
hoge abdominale heelkunde een block tot T4 nodig is.
Epidurale anesthesie via een catheter wordt gebruikt voor postoperatieve pijn bij majeure
gynaecologische en urologische ingrepen. De catheter wordt preoperatief bij een wakkere patiënt
geprikt en kan eventueel peroperatief gebruikt worden in combinatie met algemene anesthesie. De
insertieplaats van de catheter is T7T8 bij nefrectomie, T9T10 bij cystectomie, Bricker,
ureterreïmplantaties en is T10-T12 bij prostatectomie. Bij laparotomie voor gynaeco is T9T10 een
goede insertieplaats.
Caudale blocks worden vaak gebruikt bij kinderen voor postoperatieve analgesie na genito-urinaire
chirurgie(circumcisie, hypospadie, herniarepair). Ze worden geprikt in zijlig ter hoogte van de
caudale ruimte, d.i. het sacrale deel van de epidurale ruimte. De landmarks voor punctie zijn: de
coccyx, de sacrale cornua en de beide spinae ilicae postrior superior. Het sacrococcygeaal ligament
kan gevoeld worden boven de coccyx tussen de twee sacrale cornua. Met een naald met stylet wordt
doorheen het sacrococcygeaal ligament geprikt. Na het voelen van een ‘pop’ komt men in de
epidurale ruimte terecht en voelt men een ‘loss of resistance’. Na aspiratie voor bloed en CSF dient
men het lokaal anestheticum toe. Het inspuiten moet vlot gaan en men mag geen subcutane papel
zien ontstaan. Er zijn weinig verwikkelingen verbonden aan caudale anesthesie. De belangrijkste zijn
toxiciteit van lokale anesthestica en totale spinale anesthesie. Om toxiciteit van LA te voorkomen,
wordt bij voorkeur levobupivacaïne of ropivacaïne(+ epinefrine) toegediend. Een totale spinale
anesthesie ontstaat het snelst bij de kleinste kinderen omdat de durale zak daar nog reikt tot de
derde sacrale wervel. Naarmate ze opgroeien migreert deze craniaalwaarts tot de eerste sacrale
wervel bij volwassen. Een totale spinale anesthesie bij kinderen zal, in tegenstelling tot volwassenen,
weinig hemodynamische effecten hebben(lage sympatische tonus) . Het eerste teken van een total
spinal zal bijgevolg respiratoir zijn(apnee) en niet hypotensie.
Perifere zenuwblocks zijn in opmars en vormen steeds vaker een alternatief voor caudale blocks bij
kinderen. Ze worden ook bij volwassenen gebruikt. Zo gebruikt men een penisblock voor circumcisie.
Er wordt lokaal anestheticum aangebracht ter hoogte van de dorsale zenuwen van de penis aan elke
kant van de middellijn. Hier mag geen adrenaline worden gebruikt! Andere blocks zijn
obturatorblock( vs obturatorspasme tijdens TUR procedures) en ilioinguinaal en iliohypogastrisch
block. Deze laatsten worden gebruikt voor postoperatieve pijnstilling bij inguinale of genitale
operaties zoals inguinale hernioraphie of orchidopexie.
3. Algemene anesthesie
Zoals reeds vroeger vermeld kan algemene anesthesie gaan van zeer korte algemene anesthesieën
met weinig opiaten onder (larynx)masker tot anesthesieën met grote installaties en volumeshifts.
Een combinatie met LRA is eveneens mogelijk.
Het onderhouden van een adekwaat intravasculair volume en hemodynamisch stabiliteit met
agressieve behandeling van hypoperfusie van de nier is essentieel om postoperatief nierfalen te
voorkomen. Een vochtbalans die rekening houdt met preoperatieve tekorten, basale nood en
peroperatief (bloed)verlies is dan ook essentieel.
Jonge, vrouwen die een gynaecologische ingreep ondergaan hebben een hoog risico op PONV en
dienen profylaxe te krijgen.
Sinds een aantal jaren gebeurt robotchirurgie bij zowel gynaecologie als urologie. Na het aanleggen
van een pneumoperitoneum en het plaatsen van camera en toegangspoorten, wordt een robot over
de patiënt geplaatst. De robot wordt bevestigd aan de geplaatste poorten en de chirurg opereert de
patiënt vanuit een console.
De voordelen van deze chirurgie zijn gecomputeriseerde elektromechanische controle waardoor er
meer precisie en stabiliteit is voor dissectie van kritische structuren. Bovendien opereert de chirurg
met een driedimensioneel beeld. Voor de patiënt is er een kortere hospitalisatieduur, snellere
mobilisatie, minder pijn, bloedverlies en transfusie. Gevolgen op langere termijn zijn nog
onvoldoende gekend maar op kortere termijn zou er trend zijn naar betere outcome qua continentie
en potentie(bij robot prostatectomieën).
Nadeel van deze methode is de kostprijs. Bovendien heeft deze ‘minimaal invasieve’ techniek
peroperatief belangrijke fysiologische gevolgen. Deze zijn terug te brengen op een combinatie van
aanleggen van een pneumoperitoneum en diepe trendelenburg(cf supra).
4. TURP syndroom
Absorptie van irrigatievloeistof (vanaf 2 liter) via de veneuze sinusoiden in de prostaat die komen
open te staan bij een TURP kan aanleiding geven tot een aantal symptomen en tekens die we het
TURP syndroom noemen. De (wakkere) patiënten presenteren zich peroperatief met symptomen van
hoofdpijn, onrust, verwardheid, epilepsie , cyanose, dyspnee, arritmieën, hypotensie. De symptomen
zijn meer uitgesproken bij langere resecties, wanneer de veneuze druk van de patiënt laag is(bij
hypovolemie, hypotensie) en wanneer de spoelzak hoger hangt waardoor de snelheid van inlopen
groter is. De symptomen zijn gerelateerd aan volume overload, hyponatremie, hypoosmalaliteit en
toxiciteit van het gekozen type spoelvloeistof. Bij het ontstaan van symptomen moet snel actie
worden ondernomen omdat dit snel fataal kan aflopen. Er wordt oxygenatie en circulatoire
ondersteuning voorzien(inclusief invasieve monitors bij hemodynamische instabiliteit). De chirurg
wordt onmiddellijk verwittigd en de procedure wordt stopgezet. Er wordt een labo afgenomen voor
bepaling natrium, electrolieten en glucose. Er wordt een bloedgas afgenomen. Er wordt een ECG
afgenomen. Bij milde hyponatremie gebeurt vochtrestrictie en wordt furosemide toegediend. Bij
ernstige hyponatremie (<120 mEq/L) gebeurt de behandeling met hypertoon zout tot het
Na+>120mEq/L.
5. Patiënten met verminderde nierfunctie
Ernstige nierfunctiestoornissen(klaring onder 25ml/min) hebben cardiovasculaire (verminderde
ejectiefractie door uremie, hypertensie, pericardeffusie, versnelde atherosclerose) en metabole
(metabole acidose, ionenstoornissen: belangrijkste hyperkalemie, kans op diabetes mellitus)effecten.
Er is anemie, een verminderde plaatjesadhesie door uremie, een verminderde sympatische activiteit
en de intravasculaire vullingsstatus is onvoorspelbaar.
Bij inductie van anesthesie ontstaat sneller hypotensie, zeker bij de patiënten die preoperatief
werden gedialyseerd en daardoor laag gevuld zijn. Vasopressie is dan noodzakelijk. Vulling kan bij
patiënten die zelf nog plassen en kan zelfs noodzakelijk zijn om prerenaal nierfalen te voorkomen . Bij
dialysepatiënten moet het principe van vochtrestrictie worden nageleefd en vooral met vasopressie
worden gewerkt.
Indien de patiënten een dialysefistel heeft, wordt in deze arm niet geprikt of bloeddrukken gemeten.
Patiënten met uremie, autonome neuropathie of diabetes mellitus hebben een verhoogde kans op
aspiratie. Een crushinductie kan worden overwogen. Succinylcholine is echter tegenaangewezen bij
dialysepatiënten met een K+>5mEq/l omwille van het risico op hyperkalemie.
Dialysepatiënten krijgen om dezelfde reden infuusvloeistoffen die geen kalium bevatten ( bv. NaCl
0.9% of bicarbonaat bij metabole acidose).
Medicatie die renaal geklaard wordt, wordt vervangen door een alternatief of de dosis wordt
aangepast aan de nierfunctie. Voorbeelden van dergelijke medicatie zijn zantac®, clexane®,
morfine(CAVE ademhalingsdepressie door stapeling), esmeron®. Hier is nimbex® een
alternatief(Hoffmannse eliminatie).