Anesthesie voor oogheelkunde, NKO en ECT

Anesthesie en de oftalmologische patiënt
Dr. E. Van Gerven
Klik om de stijl te bewerken
•
•
•
•
•
•
•
Intraocculaire druk (IOD)
Oculocardiale reflex
Intraoculaire gasexpansie
Oftalmologische medicatie
AA
LRA
IV sedatie
A.Intraocculaire druk (IOD)
fysiologie
• Normale oogdruk 12-20 mmHg
• Oogbol is een sferische structuur met rigiede wand.
• IOD afhankelijk van:
1. CVD
2. ABP
3. PaCO2
4. PaO2
Variabele
Effect
Centraal veneuze druk
- Verhoogd
↑↑↑
- Verlaagd
↓↓↓
Arteriële BD
- Verhoogd
↑
- Verlaagd
↓
PaCO2
- Verhoogd
↑↑
- Verlaagd
↓↓
PaO2
- Verhoogd
0
- Verlaagd
↑
IOD fysiologie
• IOD zorgt voor evenwicht in het oog
• Verstoren van dat evenwicht kan serieuze
complicaties veroorzaken met zelfs permanente
visusvermindering.
PaCO2/PaO2
IOD
▲-----------█-----------▲
CVD
ABP
IOD fysiologie
OPEN OOG:
→IOD~Patm: elke variabele factor die nl een stijging vd
oogdruk veroorzaakt gaat nu zorgen voor een daling
vh oogvolume doordat het glasvocht gedraineerd
wordt.
→serieuze complicatie
IOD effect van anesthetica
Drug
Effect
VA
↓↓
Lachgas
↓
Barbituraten
↓↓
Benzo’s
↓↓
Ketamine
?
Opiaten
↓
Depol SR
↑↑
Niet depol SR
0/↓
IOD effect van succinylcholine
• Stijging van druk met 5-10 mmHg na 5-10’
• Zorgt voor verlengde contractuur vd extraoculaire
musculatuur
• Mechanisme: van aanwezigheid van multipele NM
juncties op de extraoculaire spieren
• Gevolgen:
- Vals meting van IOD met onnodige chirurgie
- Oogextrusie via open wonde
- Vals strabisme “gevoel”
B.Oculocardiale reflex
• Wat? Cardiale arhythmieen
• Hoe? Tractie op extraoculaire spieren door directe druk op
oogbal
• Mechanisme? Combinatie trigeminus-vagus effect
• Populatie? Meest vatbaar pediatrische pten voor strabisme
chirurgie
• Preventie: - Anticholinerge medicatie toedienen voor chirurgie
(cave oudere pten of pten met coronair lijden): profylactisch
- Diepere anesthesie/retrobulbair block
(cave RBB op zich kan reflex veroorzaken)
Oculocardiale reflex
•
-
Behandeling:
Lossen van de spier door chirurg
Checken anesthesie/ventilatie/oxygenatie
Toedienen atropine IV 0.02mg/kg
Toedienen glycopyrrolate 0.01 mg/kg
Bij herhaling, spier infiltreren met LA
Bij herhaalde stimulatie kan het zijn dat de spier moe
wordt en niet meer reageert bij tractie
C.Intraoculair gasexpansie
•
•
•
•
Wanneer?: Einde ingreep injectie lucht
Waar? Achterste kamer
Welke? Vitrectomie
Doel? Laat toe om een loshangende retina correct te
laten helen
• AA met lachgas geeft expansie van luchtbel en dus
verhoging van IOD
• Lachgas 15’ voor inspuiten van lucht afzetten
• Luchtbel wordt over de volgende 5 dagen
geabsorbeerd
D.Systeemeffecten van oftalmologische medicatie
• 1 druppel
10%= 5 mg medicatie
→Vnl ouderen en kinderen zeer gevoelig
• Topicaal
leidt tot systemische absorptie met een
reductie van plasmacholinesterase activiteit!
→Verlengd effect van Succinylcholine en Mivacron
oogdruppels
→Hypertensie, TC, ventriculaire arythmiëen
oogdruppels
→Verminderde oogvochtproductie met dalen IOD, BC,
hypotensie en brochospasmen (zeldzaam)
E.Algemene anesthesie
•
•
-
Premedicatie: i.f.v. leeftijd, VG, operatie
Inductie:
Over het algemeen afhankelijk vd VG
Open oogtrauma: niet hoesten, gebruik van nondepolariserend SR, cave rapid sequence induction!
• Monitoring:
- Luchtweg toegang bemoeilijkt dus SAT en CO2 close
monitoring
- ECG (detectie bradycardie)
E.Algemene anesthesie
• Monitoring:
- Patiënt mag absoluut niet bewegen(dieper anesthesie
in vergelijking met hun pijnprikkel)
- Frequent hypotensie bij oudere patiënten
R/ IV vochtbolus, efedrine IV, curariseren en
anesthesie lichter brengen !!!!!!!!!!
- Peroperatief reeds inspelen op PONV
E.Algemene anesthesie
• Extubatie:
- Hoestreflex verminderen evtl. met lidocaïne 1.5
mg/kg toe te dienen
- Diepe extubatie valt te overwegen. Cave aspiratie
- Pijnschema op punt stellen
E. Algemene Anesthesie PONV
•
•
•
•
•
•
•
Gebruik van opiaten a minima
Onderhoud met propofol
Geen lachgas
Goede hydratatie
Evtl. maagsonde om maagdistentie te verhelpen
PONV profylaxis
Oculair block
F.Regionale Anesthesie
• Retrobulbair block
• Peribulbair block
Retrobulbair block techniek
Retrobulbair block techniek
A: During administration of a retrobulbar block, the
patient looks supranasally as a needle is advanced
1.5 cm along the inferotemporal wall of the orbit. B:
The needle is then redirected upward and nasally
toward the apex of the orbit and advanced until its tip
penetrates the muscle cone
Retrobulbair block complicaties
•
•
•
•
•
•
•
•
Retrobulbaire bloeding 2%
Perforatie oogbol
N. opticus atrofie
Oculocardiale reflex
Acuut neurogeen longoedeem
Convulsies
N trigeminus block
Ademhalingsstilstand
Retrobulbair block complicaties
• Injectie LA in de a. oftalmica met rechtstreekse
opname thv hersenen en convulsies tot gevolg
• Injectie LA in N opticus met opname in CSV leidend
tot apnoe
Retrobulbair block contraindicaties
• Bloedingsafwijkingen
• Extreem myoop
• Open oogtrauma
Peribulbair block techniek
Peribulbair block voor- en nadeel
• Minder kans op penetratie of injectie thv zenuwen en
bloedvaten
• Tragere onset, grotere kans op ecchymosen
• Minder pijnlijke injectie
• LA buiten de spieren dus hogere dosis mogelijk 6-10
ml
N facialis block
• Makkelijk inbrengen van oogsperder
• Oogleden knipperen niet meer
Topicale anesthesie
•
•
•
-
Voor glaucoom en voorste kamer chirurgie
Korte ingrepen
Wat?
Tetracaine 0.5%
Proparacaine 0.5%
Lidocaine 4%
Bupivacaine 0.75%
G.IV sedatie
• Sedatie met propofol/benzo/opiaat voor plaatsen van
block!
• Cave AH stilstand
• Cave moeilijke luchtwegtoegang
• Cave PONV
Werkpunten
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
IOD behouden
Succinylcholine
Spiertractie
Lucht
Topicaal aangebrachte druppels
Anesthesie voor een open oogtrauma
Retrobulbair block en complicaties
Monitoring patiënten
OEFENING
ORL chirurgie en anesthesie
Dr. E. Van Gerven
Indeling
•
•
•
•
•
•
1.Endoscopische ingrepen
2.Neus en sinus chirurgie
3.Hoofd- en nek tumorchirurgie
4.Maxillofaciale chirurgie
5.Ooroperaties
6.Adenotonsillectomie
1.Endoscopie wat?
• Directe laryngoscopie
• Microlaryngoscopie
• Oesofagoscopie
• Bronchoscopie
Al dan niet diagnostisch of operatief
1.Endoscopie
a.Preoperatieve evaluatie:
- Heesheid
- Stridor
- Hemoptysis
- Vreemd lichaam aspiratie
- Tracheatenose
- Stembanddysfunctie
- …
→Dus voldoende aandacht voor potentiële luchtwegproblemen
1.Endoscopie
a.Preoperatieve evaluatie:
:
In samenspraak met chirurg.
Secure airway
• Sedatieve
is niet altijd aangewezen bij
een BL obstructie.
1.Endoscopie
b.Intraoperatief
• Voldoende spierrelaxatie voor goede access
• Voldoende oxygenatie en ventilatie tijdens LW
manipulatie
• Cardiovasculaire stabiliteit voor een wisselende
chirurgische stimulus
1.Endoscopie
c. Spierrelaxantia
• Continu infuus van Succinylcholine: maar opgepast
voor Faze 2 block bij langere procedures
• Intermittente bolussen kan verlengde curarisatie
geven
• Best MIVACRON of NIMBEX gebruiken in drip of in
bolus.
1.Endoscopie
d.Ventilatie en oxygenatie
• Intubatie met kleinere tube
voordeel ETT: - protectie tegen aspiratie,
- VA toedienen,
- CO2 monitoring
• Intermittent apnoe via tube of masker(aspiratie,
hypercapnie, hypoventilatie)
• Jet ventilatie: betere visualisatie voor chirurg maar
niet echt fantastisch voor langere procedures
1.Endoscopie
e. Jet ventilatie
• Beademing 80-300/minuut
• Actieve insufflatie/passieve uitademing
• Cave barotrauma’s door air trapping
• Goed nakijken of de thorax niet opgeblazen wordt
• IV anesthetica toedienen
1.Endoscopie
f. Cardiovasculair
- Frequent fluctuatie van BD en hartritme
- VG van roken en alcoholabusus met
cardiovasculaire belasting +++
- Chirurgie is heel fluctuerend, soms extreme
stimulatie gevolgd door periodes waar weinig
gebeurd
- Kortwerkende anesthesieproducten
1.Endoscopie
g.Laserchirurgie afspraken
• Voordeel: zeer precies, onmiddellijke hemostase,
weinig oedeem of pijn postop.
• Nadeel: tracheale verbranding
• Vermijden door gecoated tube te gebruiken en
zuurstof levels naar 21% te brengen voor lasering
• Natte compressen thv LW inbrengen
• Laserchirurgie in tijd beperken
1.Endoscopie
g.Laserchirurgie afspraken
• Nadeel coated tubes:
*Geen cuff
*Dikkere tube
*Nt goedgekeurd door volksgezondheid
*Mogelijke reflectie van laser op ander weefsel
*Bescherming hangt af van type folie
*Lijm kan in brand schieten
*Mucosa beschadiging
→Geen enkele tube 100% veilig voor lasering
1.Endoscopie
g.Laserchirurgie afspraken
Luchtweg brand protocol:
• Ventilatie stop, tube verwijderen
• Zuurstof stop
• Gooi tube in water
• Maskerventilatie en reintubatie
• Bronchoscopie plannen om schade op te meten, Rx
thorax uitvoeren, art. bloedgas nemen
• Eventueel bronchiale lavage en steroïden toedienen
2.Neus en sinuschirurgie
a.Preoperatief
• Mogelijks moeilijke maskerventilatie door preop
neusobstructie, daarbij komen eventueel andere
obstakels zoals obesitas of maxillofaciale afwijkingen
• Neuspoliepen zijn dikwijls geassocieerd met
allergische constituties (astma, aspirine, NSAIDS)
• Neus is rijk bevloeid dus ook preoperatieve
assesment van stollingsproblemen of
medicatieinname
• Frequent MUCO patienten
2.Neus en sinuschirurgie
b.Intraoperatief
• Bezenuwing nasaal septum en laterale wand:
N ethmoidalis ant. en N sphenopalatum
• Perfect locaal te verdoven met compressen L.A. en
submucosale injecties. Evtl. toevoegen Adrenaline of
cocaïne
• AA: bij incompleet of onvold. block en bij dyscomfort
- Intubatie met voorgevormde tubes
- Patiënt geïnstalleerd met armen naast zich
- Ogen dichtplakken
2.Neus en sinuschirurgie
c.Intraoperatief bloedverlies
- Infiltreren met cocaïnedruppels of adrenaline
kompressen
- Lichte anti-Trendelenburg
- Gecontroleerde hypotensie
- Keelpack
3.Hoofd en nekcarcinoma’s
• Laryngectomie
• Glossectomie
• Pharyngectomie
• Parotidectomie
• Hemimandibulectiomie
• Halsklierevidement
Soms voorafgegaan door tracheo of nadien een vrije
flap
3.Hoofd en nekcarcinoma’s
a.Preoperatief
• Frequent alcoliekers en rokers
• LW managment moeilijk of door de tumor zelf of door
preop. radiotherapie
→ SEVO inductie of wakkere fiber, noodtracheo
• Evtl. op voorhand tracheostomie aanleggen onder locale
anesthesie
3.Hoofd en nekcarcinoma’s
B.Intraoperatief
• Enerzijds veel bloedverlies
Anderzijds cardiovasculair belaste pten
→ Arteriële voor een bloedgas, opvolgen Hb (cave bij
radialisflap!)
• 2 perifeer dikke lijnen
• Blaassonde
• DVC als nodig evtl in lies plaatsen of cavafix!
• Bloedverwarmer en bair hugger om hypothermie
tegen te gaan
3.Hoofd en nekcarcinoma’s
b.Intraoperatief aanleggen tracheo
Chirurgie in hoofd-hals gebied gaat dikwijls samen een
tracheo. Patient wordt hiervoor geventileerd met
100% zuurstof, tube wordt teruggetrokken en de
beademing gaat tijdje slechter gaan door enorm lek!
Er wordt een canule geplaatst en na controle wordt de
ETT verwijderd.
3.Hoofd en nekcarcinoma’s
c.Onderhoud anesthesie
• Voor dissectie van hals en identificatie
zenuwstructuren vraagt de chirurg dikwijls reversie
van spierrelaxantia of gebruik kortwerkend SR
• Gecontroleerde hypotensie
• Cave voor cerebrale perfusie indien de carotis of
jugulaire vene gecompromiteerd zijn!
• Anti-trendelenburg positie geeft meer kans op
luchtembolen
• Na aanleggen flap bloeddruk strikt controleren. Geen
vasoconstrictieve/vasodilaterende medicatie
gebruiken
3.Hoofd en nekcarcinoma’s
c.Intraoperatief bloedtransfusie
• Bloedverlies kan veel zijn
• Transfusie ifv VG, chirurgie, aanleggen van flap(Hct
niet te hoog)
3.Hoofd en nekcarcinoma’s
c.Intraoperatief cardiovasculair
• Manipulatie van de sinus carotis of het gglion
stellaticum kan BC, aritmie, asystolie,
bloeddrukvariabiliteit geven.
• Beter als de sheat geinfiltreerd wordt met L.A.
• Billaterale nekdissectie kan postoperative
hypertensie geven en/of verlies van hypoxische
stimulatie van ademhalingsstelsel door de denervatie
van de sinus carotis
4.Maxilloofaciale reconstructies
a.Preoperatief: evaluatie van de luchtweg:
- Mondopening
- Juiste masker
- Retrognatie
- Nekmobiliteit
- Grote tong
- Tand toestand
4.Maxillofaciale reconstructies
- Bij twijfel: fiber oraal/nasaal, tracheostomie op
voorhand
- Cave bij Lefort fracturen opgepast bij nasale tubes
voor schedelfracturen of cerebrospinaal lek
4.Maxilloofaciale reconstructies
b.Intraoperatief
• Bloedverlies beperken door:
- anti-Trendelenburg
- Gecontroleerde hypotensie
- Locale infiltratie met een epinefrine oplossing
• 2 periferen lijnen
• Arteriele lijn indien nodig
• Keelpack
• Chirurg opereert in gebied van LW. Opgepast voor
tube kicking, disconnectie, perforatie LW door
chirurgisch instrument→ CO2 meting
4.Maxilloofaciale reconstructies
c.Postoperatief
• Mogelijks postop. LW oedeem
• Opgepast met extubatie
• Indien patient intermaxillaire fixatie heeft moet er een
tangetje aan zijn bed hangen
5.Oor chirurgie
a.Lachgas
• Lachgas veroorzaak een distentie van caviteiten
• Een overdruk in het middenoor kan vlot gedraineerd
worden via de buis van Eustachius.
• Maar bij patienten met chronische oorproblemen kan
deze buis al wel geobstrueerd zijn
→Trommelvlies scheur
→ Gehoorverlies
5.Oor chirurgie
• Tympanoplastie en lachgas
- Initieel is het middenoor open en is de druk daar gelijk
aan de atmosferische druk.
- Na het plaatsen van de ent, is het middenoor gesloten en
is er dus drukopbouw
- Bij gebruik van lachgas voor de AA gaat dit gas in deze
ruimte diffunderen en veroorzaakt verplaatsing van de
ent.
- Als lachgas gestopt wordt na plaatsen ent krijg je een
onderdruk in het middenoor met eveneens verplaatsing
van de ent
- Geen lachgas gebruiken of reeds stoppen voor plaatsen
ent
5.Oor chirurgie
b.Hemostase
• Microchirurgie waar enige vorm van bloedverlies het
zicht danig belemmerd
• Minimale anti-Trendelenburg
• Infiltratie met L.A.met adrenaline
• Gecontroleerde hypotensie
• Om hoesten met bloeding te vermijden is diepe
extubatie te overwegen
5.Oorchirurgie
c.N. Facialis
• Ter identificatie van de N. Facialis is het raadzaam
kortwerkende curares te gebruiken zodat de chirurg
op zoek kan gaan mbv stimulatie
5.Oorchirurgie
d. PONV
• Middenoorchirurgie kan:
- Duizeligheid veroorzaken
- Nausea en braken
R/ PONV profylaxis
6. Adenotonsillectomie
a.Indicaties:
• Recidiverende tonsillitis
• Obstructieve pathologie
• Peritonsillair abces
• Retropharyngeaal abces
6. Adenotonsillectomie
b. Preoperatief
• Meestal kids
• Obstructieve luchtweg
• Neusademhaling
• Dikwijls in daghospitaal
6. Adenotonsillectomie
c.Peroperatief
• Sevo-inductie (kinderen)
• Intraveneuse lijn na inductie
• PROP/Fent/al dan niet curares
• ETT volgens leeftijd
• Altijd goed zien dat de tube niet afgeklemd wordt
door mondsperder
6. Adenotonsillectomie
d.Postoperatief:
• PONV ++++
• Frequent veel bloed in de maag
• Reinterventie voor bloeding 0.6%
• Gemaskeerde hypovolemie
6. Adenotonsillectomie
e. Postoperatieve bloeding
• Patient= niet nuchter → crush inductie
• Maagsonde steken
• Cave hypovolemie
f.Ontslag
• Kind goed monitoren maar dikwijls dagchirurgie
• Volwassenen one night stay
7. Trommelvliesbuisjes
•
•
•
•
Dikwijls kinderen
Recidiverende otitis
Maskeranesthesie
Al dan niet perifeer infuus
Oefening
Anesthesie en ECT
Dr. E. Van Gerven
Geschiedenis
• Vroeger (1934) deden ze pharmaco - geïnduceerde
convulsies die zeer onaangenaam waren voor de
pten
• Vanaf 1938 electro gestimuleerde convulsie therapie
• Van 4500 behandelingen in 1977 tot 6782
behandelingen in Belgie in 2008.
• Uiteindelijk invoeren van guidelines voor ECT
waaronder ook een algemene narcose voor deze
procedure.
• Bedoeling was vooral amnesie te creëren voor de
succinylcholine toegediend
Indicaties
•
•
•
•
•
•
•
Depressie
Schizofrenie
Catatonia
Delirium
Parkinson
Epilepsie
Neuroleptic Maligne syndroom
Doeltreffendheid
•
•
•
•
100% bij catatonie
Meer dan 80% bij depressie
Tussen de 60-80% bij mania
Meer dan 50% bij psychosis
Er zijn geen absolute C.I. wel aandoeningen waar het
slaagpercentage aanzienlijk lager is.
Hemodynamische veranderingen
tijdens ECT: Tonische faze
• Na toedienen van de shock belandt de patiënt in een
epilepsie aanval met een vagale overhand.
Deze parasympaticus stimulans wordt uitgelokt door
enerzijds de activatie van de hypothalamus en
anderzijds een Valsalva manoeuvre bij de start van
de epilepsieaanval
Hemodynamische veranderingen
tijdens ECT: Tonische faze
• De N vagus activeert de atriale nodus met aritmieen
tot gevolg zoals bradycardie, atriale aritmieen,
ventriculaire extrasystole, asystolie, …
• De bradycardie kan ook veroorzaakt worden door de
toediening van succinylcholine (cholinerge agonist
effect)
Hemodynamische veranderingen
tijdens ECT: Clonische faze
• Parasympatische activatie met een catecholamine
vrijzetting resulterend in een tachycrdie en
hypertensie die aanhoudt zolang het epileptisch
insult duurt.
Asystolie
• Hoe langer de periode van SUBconvulsie hoe groter
de kans op asystolie
• Asystolie hangt ook af van de plaatsing van de
electrodes: een unilaterale plaatsing geeft meer kans
op asystolie
Relatieve contraindicaties ECT
•
•
•
•
•
Cardiovasculaire en pulmonaire aandoeningen
Neurlogische aandoeningen met verhoogde ICP
Netvliesloslatingen
Glaucoom
CI voor gebruik van succinylcholine
GEEN contraindicatie
•
•
•
•
Dementie
Zwangerschap
Leeftijd
Epilepsie
Anesthesie voor ECT
•
•
•
•
Hypnotica en spierrelaxans beide kortwerkend
Geen preoxygenatie met masker
ETO-PROP – Succinylcholine
Initieel etomidaat omdat dit de epileptische drempel
verlaagd.
• Propofol is op zichzelf anti convulsief
• Alle benzo’s dienen preop gestopt te worden
Anesthesie voor ECT
• Studies met ketamine en remifentanyl
• Eerste behandeling garrot ah onderbeen
• Bij vermoeden van speekselvloed of BC robinul als
premedicatie
• Perfusalgan en lithican op voorschrift
Anesthesie voor ECT
• Bij langdurige E aanval TAVOR IV
• Bij agitatie propofol IV na aanval
• Patiënten kunnen in principe dezelfde dag naar huis