1- DECnr - DEC Utrecht

REGISTRATIE VRIJSTELLING VOOR HET WERKEN MET PROEFDIEREN DOOR HLO
STAGIAIRE DIERKUNDE OF STUDENT BIOMEDISCHE STUDIERICHTINGEN
Naam:
Initialen:
Voornaam:
HLO stagiaire/
m/
v
student
Opleiding/ studierichting:
Naam en adres Opleidingsinstituut:
Werkzaam bij afdeling:
Stageduur:
Startdatum:
Einddatum:
Stagebegeleider:
Overige begeleiders (art. 9 of 12 status Wod):
Werkadres:
Tel. nr.:
Fax. nr.:
E-mail adres:
Kamernummer:
Betrokkene heeft al eerder gewerkt bij een ander instituut:
Zo ja, naam en adres van instituut:
Ja/
Nee
Betrokkene heeft ervaring met biotechnische handelingen bij de volgende diersoorten:
Amfibieën
Cavia’s
Fretten
Geiten
Hamsters
Honden
Katten
Konijnen
Muizen
Primaten
Ratten
Reptielen
Runderen
Schapen
Varkens
Vissen
Vogels
Anders, nl.:
Aard van de biotechnische handelingen waarmee ervaring bestaat1:
Aard van de biotechnische handelingen waarvoor vrijstelling wordt gevraagd2:
De bovenstaande handelingen vallen onder een bestaand en goedgekeurd onderzoeksprotocol (OZP):
Ja /
Nee
DEC nummer:
Goedkeuring geldig tot:
Toelichting
1
2
Hier dienen puntsgewijs alle handelingen ingrepen/technieken, per diersoort, te worden beschreven waarmee men ervaring heeft:
welke euthanasietechnieken (bv. nembutal; CO 2/O2; decapitatie (met of zonder anesthesie); cervicale dislocatie; transcardiale
perfusie/fixatie); anesthesie - technieken (b.v. injectie en/of inhalatie anesthesie); microchirurgische en/of operatie technieken;
injectieroutes (b.v. i.p.; i.v.; s.c.; i.m.; r.o.; i.g.) of andere toedieningwijzen (bv. oraal; intratracheaal; intranasaal; intravesicaal;
anaal); bloedafname technieken (bv. oorvene; staartvene; orbitaplexus; cardiaal); pijnstilling; welzijnsscore en/of welzijnsevaluatie;
etc.
Hier dienen puntsgewijs alle handelingen ingrepen/technieken, per diersoort, te worden beschreven waarvoor vrijstelling gevraagd
wordt: