Document

PGD:
van individuele beslissing
naar maatschappelijk debat
Mw.prof.dr. M.C. Cornel
Met dank aan prof. G. de Wert en dr. W. Dondorp
Research Programme >
Quality of Care
Klinische Genetica
Community Genetics
Nieuwe technologische mogelijkheden
– Patiënt (paar) stelt vraag aan arts
– Arts biedt mogelijkheid voor het eerst aan
– Arts heeft die mogelijkheid al met medewerkers
fertiliteitslaboratorium overlegd
– Verzekeraar
– Paar en arts en medewerkers lab overleggen
– Medisch ethische commissie van ziekenhuis
overlegt (namens RvB)
– Lokale betrokken stemmen af
– Standpunt voor dit paar
Nieuwe technologische mogelijkheden
• Betrokkenen:
– Patiënt(en); paren
– Gynaecoloog, klinisch geneticus, hoofd
fertiliteitslaboratorium
– Lokale MEC/RvB
• Afstemmingsproces in “niche” (sociologische term)
Nieuwe technologische mogelijkheden
– Afstemming tussen partijen
Achterbergh et al. Health Policy 2007; 83: 277-286.
Nieuwe technologische mogelijkheden
The introduction of new technologies in society may
be considered as a process of mutual shaping, in
which new technological options are developing
together with the emergence of new expectations,
new practices, new skills and professions,
changing supplier-user relationships, changes in
the regulatory framework, etc. Such processes of
mutual shaping have been described as coevolution.
Achterbergh et al. Health Policy 2007; 83: 277-286.
New technological possibilities
• Micro-level
– Pilot study; attunement in one clinic
• Meso-level
– Learning about its potential, effectiveness and
acceptability in conditions outside the
experimental setting. Development of regimes.
• Macro-level
– Sociotechnical regimes will be embedded in an..
environment of institutions.
Achterbergh et al. Health Policy 2007; 83: 277-286.
New technological possibilities
• Micro-level
– Afstemming tussen experts in Maastricht
• Meso-level
– Beleid in ESHRE/ESHG afstemmen (experts
bespreken pros en cons) (EJHG 2006;14:509-11)
• Macro-level
– In gezondheidszorgsysteem van landen
opnieuw argumenten wegen door verzekeraar,
ministerie, inspectie
– Toekomstige richtlijncommissie PGD?
ESHRE/ESHG afstemming
(EJHG 2006;14:509-11)
New technological possibilities
• Micro-level
– PGD ethisch acceptabel als prenatale
diagnostiek acceptabel; standpunt MEC in UMC
• Meso-level
– Idem; discussie over PND voor BRCA1/2
• Macro-level
– In gezondheidszorgsysteem van landen
opnieuw argumenten wegen: PGD voor welke
indicatie? BRCA1/2 bij niet 100% penetrantie?
Exclusie Huntington? HLA typering voor donor?
Zorgvuldige besluitvorming: wie?
• Micro-level
– Overleg met patiënt, betrokken behandelaars,
MEC/RvB
• Meso-level
– Gezondheidsraad of beroepsverenigingen
(experts), patiëntenverenigingen
• Macro-level
– Politici, journalisten, minister van VWS, Vaste
Kamercommissie voor Volksgezondheid,
patiënten en consumenten, verzekeraar.
Zorgvuldige besluitvorming
• Debat wordt overnieuw gevoerd
• Argumenten uit ander debat worden opnieuw
ingebracht (restembryo’s)
• Ontwikkelde praktijk in “niche” wordt ter discussie
gesteld
• Andere ontwikkelde praktijken worden ter discussie
gesteld (prenatale diagnostiek & abortus)
→Zorg voor heldere argumentatie
→Spreek grenzen van discussie af
Besluitvorming ter discussie
• 18 januari 2006 advies Gezondheidsraad
preïmplantatie genetische diagnostiek en screening
• Wet bijzondere medische verrichtingen (WMBV) en
planningsbesluit klinisch genetisch onderzoek: PGD
als verhoogd individueel risico is op een ernstige
genetische aandoening of ziekte bij het toekomstige
kind.
• Selectie op (a) dragerschap, (b) ziekten die pas op
latere leeftijd optreden, (c) aandoeningen met
variabele expressie of variabele penetrantie, (d) op
HLA-systeem t.b.v. donorschap voor oudere broer of
zus, (e) additionele selectie op geslacht.
Besluitvorming ter discussie
(a)Dragerschap: terughoudendheid; aanvaardbaar
indien geen aanvullende handelingen nodig
(conform GR).
(c)aandoeningen met variabele expressie of variabele
penetrantie,
De kennis of een bepaalde genetische configuratie
inderdaad tot ziekte leidt, is helaas nog niet in een
stadium waarin met zekerheid voorspeld kan worden…
.. kan pas overwogen worden zodra er voldoende
wetenschappelijke gronden voor zijn.
(d) op HLA-systeem t.b.v. donorschap voor oudere
broer of zus: ja als kind zelf risico op ziekte loopt,
anders nee.
(e) additionele selectie op geslacht: nee.
Besluitvorming ter discussie
• Staatssecretaris van VWS Ross besluit dat PGD voor
indicatie erfelijke tumoren niet is toegestaan, daar is
immers “slechts de mogelijkheid” dat de drager
inderdaad de ziekte krijgt.
• NB: planningsbesluit spreekt over “individueel
verhoogd risico” op ernstige aandoening; volledige
penetrantie niet vereist: beleidswijziging!
• NB 2: 80% kans op borst- en eierstokkanker geen
indicatie, 50% kans op Duchenne bij zoon wel??
• NB 3: PND en abortus zou wel mogen bij erfelijke
tumoren?
• Meten met twee maten???
Besluitvorming ter discussie
• Staatssecretaris van VWS Bussemaker repareert
foutje in besluit Ross rond BRCA1/2, zonder breed
debat ………bijna kabinetscrisis!
Volkskrant: Ethici kunnen kabinet redden
Van onze verslaggever Theo Koelé
gepubliceerd op 09 juni 2008 02:46, bijgewerkt op 9 juni 2008 14:11
• DEN HAAG - De regeringspartijen doen
verwoede pogingen een oplossing te vinden
voor het conflict over embryoselectie, met de
instelling van een ethische commissie als
serieuze optie. Zo’n commissie zou van geval
tot geval moeten beoordelen wanneer vrouwen
in aanmerking komen voor embryoselectie bij
een ernstige erfelijke aandoening.
Volkskrant, vervolg
Dat melden bronnen binnen de betrokken partijen. Het inschakelen van ethici,
naast artsen, zou betekenen dat de politiek delicate beslissingen overlaat aan
deskundigen.
Het idee sluit aan bij een voorstel van de Vereniging Klinische Genetica
Nederland, die vindt dat een commissie van experts elke keer moet bekijken
of bij een ziekte embryoselectie wenselijk is – met de mogelijkheid dat
embryo’s worden vernietigd. De grote regeringspartijen CDA en PvdA zien
wel iets in het voorstel.
Geen van de coalitiepartijen lijkt de kwestie een kabinetscrisis waard te vinden.
Weliswaar ziet de ChristenUnie vooralsnog geen oplossing, maar de kleinste
regeringspartij wil wel ‘alles op alles zetten’ om die te vinden. CU-leider en
vicepremier Rouvoet zei dat zaterdag op Radio 1, nadat hij eerder op de dag
nieuwe stappen op medisch-ethisch gebied ‘in strijd met de geest van het
regeerakkoord’ had genoemd.
‘In dit coalitieakkoord is, voor het eerst, de beschermwaardigheid van het leven
opgenomen’, beklemtoonde Rouvoet in het dagblad Trouw.
Zijn achterban steunt, blijkens een opiniepeiling, in overgrote meerderheid het
verzet tegen de omstreden – en inmiddels van tafel verdwenen – brief van
PvdA-staatssecretaris Bussemaker (Volksgezondheid, Welzijn en Sport).
Daarin werd ruimte geboden voor embryoselectie bij onder meer het risico op
borstkanker.
Maatschappelijke voor- en nadelen
• Aantallen zijn zo klein dat public health impact 0 is
• Zou zeldzaam probleem geen reden voor
maatschappelijke bemoeienis moeten zijn?
• Maatschappelijk debat vanwege waarden die in het
geding zijn: beschermwaardigheid van embryo’s,
zorgen over “hellend vlak”, selectie van
eigenschappen op niet-medische gronden?
Maatschappelijke voor- en nadelen
• Wel voor kleine groep mensen herstel “reproductive
confidence”
• Door verbreding debat (buiten niche) wordt binnen
de niche zorgvuldig uitgebalanceerd beleid op spel
gezet
• Beeldvorming in PGD debat wordt (ten onrechte?)
bepaald door discussies over reproductie in bredere
zin: abortus, restembryo’s, maakbaarheid van de
mens.
Maatschappelijke voor- en nadelen
• Debat over “hellend vlak” en grenzen aan
maakbaarheid van de mens wel zeer relevant! Ook
daarin co-evolutie / afstemming blijvend
noodzakelijk.
• Klinisch genetici zijn niet zo bang voor “hellend
vlak”: de overgrote meerderheid van de
aanstaande ouders kiest bewust en zorgvuldig
voor zwangerschap.
• Maar burgers zijn wel wel bang voor.
Maatschappelijke voor- en nadelen
• Bij technologische vernieuwingen moet keer op
keer debat gevoerd worden, om alle relevante
partijen betrokken te maken/houden
• Dan kan wel een tijdje duren (in het geval van
prenatale screening tientallen jaren)
• Intussen heeft elke partij z’n eigen
verantwoordelijkheid: de fertiliteitsarts een andere
dan de minister van VWS, en die eigen
verantwoordelijkheid dient gerespecteerd te
worden
Afronding
• Bij technologische vernieuwingen is afstemming
(co-evolutie) noodzakelijk
• Die afstemming vindt op verschillende niveaus
steeds opnieuw plaats
• Maatschappelijk voordeel: co-evolutie door debat
• Experts èn nieuwe deelnemers aan debat
• Dat vraagt veel tijd & energie
• Intussen moet er ook gewerkt worden: eigen
verantwoordelijkheid
Stellingen
• Als voor thalassemiediagnostiek PGD wordt
gedaan, moet ook HLA typering worden
toegestaan, zodat het kind donor kan zijn.
• Als een leukemiepatiëntje gered kan worden door
stamceltransplantatie, moet het mogelijk zijn
d.m.v. PGD een embryo te selecteren die geschikt
is als donor, wanneer ouders nog kinderwens
hebben.
• De angst voor het “hellend vlak” en designer
baby's berust op een overschatting van het belang
van erfelijke aanleg (genetisch determinisme).
Stellingen
• Als voor een aandoening prenatale diagnostiek
beschikbaar is in NL, moet PGD ook kunnen
• Zwangerschappen ontstaan na PGD moeten in
internationale studies geregistreerd worden, en er
moet follow-up onderzoek plaatsvinden om
eventuele nadelige effecten later te kunnen
onderzoeken (imprinting stoornissen??)
• Een beslissing waar arts (UMC) en ouderpaar
achter staan, moet niet door de politiek verboden
worden