Bezoekadres - De Rotonde

de Rotonde-Expertisecentrum VG-GGZ
Bezoekadres:
Titanialaan 4, 1702 AZ Heerhugowaard
Postadres:
Postbus 230, 1700 AE Heerhugowaard
Fax nummer:
072 - 56 19 483
Algemeen telefoonnummer:
072 – 56 75 170
Website:www.derotonde-expertisecentrum-vgggz.st-er.nl
Aanmeldformulier de Rotonde-Expertisecentrum VG-GGZ
Datum aanmelding
Personalia cliënt
Achternaam:
Voorletters:
Voornaam:
Geboortedatum:
Nationaliteit:
Land van herkomst:
Adres:
Postcode en Woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Huidige verblijfplaats:
Het beste te bereiken via:
Mail, mobiel, telefoon etc.
Burger servicenummer:
Documentnummer:
Paspoort, ID kaart of rijbewijs
______________________________________________________
Centrum voor diagnostiek en behandeling voor mensen met een beperking
en psychiatrische problemen in de regio Noord-Holland Noord
In samenwerking met
de Rotonde-Expertisecentrum VG-GGZ
Zorgverzekering:
Polisnummer:
CIZ indicatie:
indien afgegeven
Aanmelder
Naam:
Functie:
Instelling/organisatie:
Adres:
Postcode / plaatsnaam:
Telefoonnummer:
Faxnummer:
E-mailadres:
Begeleider:
Betrokken Gedragswetenschapper:
Huisarts:
I.Q. Gegevens
T.I.Q.
V.I.Q.
Getest door:
P.I.Q.
Jaar:
(bijv. MEE, GGZ, Triversum etc.:
2
de Rotonde-Expertisecentrum VG-GGZ
Opleidingsniveau
Lagere of basisschool
Gewoon:
Speciaal:
Middelbare school:
Bijv. LTS, VMBO-kader, VSO of
praktijkschool enz.
Vervolgopleiding:
Bijv. MBO, entreeopleiding,
timmerman, administratie enz.
woonsituatie
Code:
Beschrijving:
10
Alleenstaand
20
30
Zonder partner, met kinderen (als ouder in
een eenoudergezin)
Met partner, zonder kinderen
40
Met partner, met kinderen
50
Als kind in een eenoudergezin
60
Als kind in een meeroudergezin
70
80
VG woonvoorziening,internaat,
gevangenis,asielzoekerscentrum etc.
Ggz-instelling
90
Zwervend, dakloos
97
Anders
99
Onbekend
Aankruisen wat van toepassing is
3
de Rotonde-Expertisecentrum VG-GGZ
Betrokken Hulpverlening
Zijn er op dit moment andere hulpverleners, begeleiders, wmo bij u betrokken?
Of zijn er in het verleden andere hulpverleners bij u betrokken geweest?
Zo ja, welke:
Instantie:
Naam hulpverlener:
Telefoonnummer:
Wanneer:
Instantie:
Naam hulpverlener:
Telefoonnummer:
Wanneer:
Instantie:
Naam hulpverlener:
Telefoonnummer:
Wanneer:
Instantie:
Naam hulpverlener:
Telefoonnummer:
Wanneer:
4
de Rotonde-Expertisecentrum VG-GGZ
Wat is uw hulpvraag of vraag van de aanmelder
Consultatie:
Behandeling:
Diagnostiek:
Deskundigheidsbevordering:
Wat voor problemen ervaart u?
Kunt u uw psychische klachten omschrijven?
5
de Rotonde-Expertisecentrum VG-GGZ
Ervaart u problemen op de volgende gebieden en kunt u deze omschrijven:
Wonen:
Werk/dagbesteding:
Vrije tijd:
Ervaart u lichamelijke klachten of ziekten, kunt u deze omschrijven:
Gebruikt u op dit moment medicatie voor uw psychische of lichamelijke klachten,
zo ja welke:
6