Bezoekadres - De Rotonde

de Rotonde-Expertisecentrum VG-GGZ
Bezoekadres:
Titanialaan 4, 1702 AZ Heerhugowaard
Postadres:
Postbus 230, 1700 AE Heerhugowaard
Fax nummer:
072 - 56 19 483
Algemeen telefoonnummer:
072 – 56 75 170
Website:www.derotonde-expertisecentrum-vgggz.st-er.nl
Aanmeldformulier de Rotonde-Expertisecentrum VG-GGZ
Datum aanmelding
Personalia cliënt
Achternaam:
Voorletters:
Voornaam:
Geboortedatum:
Nationaliteit:
Land van herkomst:
Adres:
Postcode en Woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Huidige verblijfplaats:
Burger servicenummer:
Zorgverzekering:
Inschrijfnummer:
______________________________________________________
Centrum voor diagnostiek en behandeling voor mensen met een beperking
en psychiatrische problemen in de regio Noord-Holland Noord
In samenwerking met
de Rotonde-Expertisecentrum VG-GGZ
CIZ indicatie
Aanmelder
Naam:
Functie:
Instelling/organisatie:
Adres:
Postcode / plaatsnaam:
Telefoonnummer:
Faxnummer:
E-mailadres:
Begeleider:
Betrokken Gedragswetenschapper:
Huisarts:
I.Q. Gegevens
T.I.Q.
V.I.Q.
P.I.Q.
Vraag van de aanmelder
Consultatie:
Behandeling:
Diagnostiek:
Deskundigheidsbevordering:
2
de Rotonde-Expertisecentrum VG-GGZ
Toelichting: Welke specialistische psychiatrische behandeling wordt er gevraagd
Aanmelding:
Toelichting op aanmelding
(geef in het kort een beschrijving van de hulpvraag en beschrijf in het kort de
belemmeringen op functioneren van de cliënt in verschillende levensgebieden: wonen, werk
en vrije tijd):
3
de Rotonde-Expertisecentrum VG-GGZ
Somatische klachten:
4
de Rotonde-Expertisecentrum VG-GGZ
DSM IV:
As I
As II
As III
As IV
As V
GAF
5
de Rotonde-Expertisecentrum VG-GGZ
Esdégé·Reigersdaal
Postbus 35
1720 AA Broek op Langedijk
Machtiging tot het indienen van Ziektekostendeclaraties en het ontvangen van de
Ziektekostenvergoeding inzake DBC GGZ 2016/2017
Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan Stichting Esdégé-Reigersdaal,
als uitvoerende organisatie namens de Rotonde-Expertisecentrum VG-GGZ,
om namens ondergetekende de Ziektekostendeclaraties in het kader van de behandeling
van ondergetekende door de Rotonde-Expertisecentrum VG-GGZ in te dienen bij de
Ziektekostenverzekeraar van ondergetekende en de vergoeding van deze Ziektekosten-declaratie
op bankrekeningnummer 36.34.12.697 ten name van Stichting Esdégé-Reigersdaal
namens ondergetekende te ontvangen.
Naam en voorletters: …………………………………………………………………………………………..
Geboortedatum: _ _ - _ _ - _ _ _ _
BSN: …………………………………………………………………………………………………………….
Adres: …………………………………………………………………………………………………………..
Postcode en plaats: ……………………………………………………………………………………………
Bewindvoering: Ja / Nee (streep door wat niet van toepassing is)
Ziektekostenverzekeraar: ……………………………………………………………………………………
Polisnummer: ………………………………………………………………………………………………….
Plaats & datum:……………………, ……………………
Naam:
Handtekening verzekeringhouder:
Naam: ………………………………………………
Handtekening bewindvoerder:
6
de Rotonde-Expertisecentrum VG-GGZ
Machtiging
(Voor het opvragen van informatie van derden)
Hierbij geef ik:
Geboortedatum:
Wonende te:
Toestemming om inlichtingen en/of dossiergegevens te verstrekken aan
de Rotonde-Expertisecentrum VG-GGZ, zoals medische, psychologische,
psychiatrische, schoolgegevens, gegevens van therapeuten etc.
Plaats:
Datum:
Handtekening:
7
de Rotonde-Expertisecentrum VG-GGZ
Machtiging
(voor het verstrekken van informatie aan derden)
Hierbij geef ik:
Geboortedatum:
Wonende te:
Hierbij geef ik toestemming aan de Rotonde-Expertisecentrum VG-GGZ om
inlichtingen en/of dossiergegevens te verstrekken aan derden, zoals
medische, psychologische, psychiatrische, schoolgegevens, gegevens van
therapeuten etc.
Plaats:
Datum:
Handtekening:
8
de Rotonde-Expertisecentrum VG-GGZ
Esdégé·Reigersdaal
Postbus 35
1720 AA Broek op Langedijk
Machtiging tot het indienen van Ziektekostendeclaraties en het ontvangen van de
Ziektekostenvergoeding inzake DBC GGZ 2016/2017
Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan Stichting Esdégé-Reigersdaal,
als uitvoerende organisatie namens de Rotonde-Expertisecentrum VG-GGZ,
om namens ondergetekende de Ziektekostendeclaraties in het kader van de behandeling
van ondergetekende door de Rotonde-Expertisecentrum VG-GGZ in te dienen bij de
Ziektekostenverzekeraar van ondergetekende en de vergoeding van deze Ziektekosten-declaratie
op bankrekeningnummer 36.34.12.697 ten name van Stichting Esdégé-Reigersdaal
namens ondergetekende te ontvangen.
Naam en voorletters: …………………………………………………………………………………………..
Geboortedatum: _ _ - _ _ - _ _ _ _
BSN: …………………………………………………………………………………………………………….
Adres: …………………………………………………………………………………………………………..
Postcode en plaats: ……………………………………………………………………………………………
Bewindvoering: Ja / Nee (streep door wat niet van toepassing is)
Ziektekostenverzekeraar: ……………………………………………………………………………………
Polisnummer: ………………………………………………………………………………………………….
Plaats & datum:……………………, ……………………
Naam:
Handtekening verzekeringhouder:
Naam: ………………………………………………
Handtekening bewindvoerder:
9
de Rotonde-Expertisecentrum VG-GGZ
Naam;
Geboortedatum:
Opleidingsniveau
Lagere of basisschool:
Middelbare school: (bijv. LTS, VMBO kader, Voortgezet Speciaal Onderwijs, Praktijkonderwijs, HAVO
enz.)
……………………………………………………
Vervolgopleidingen: (bijv. MBO zorg niv.1, timmerman, administratie niv.2, HBO enz.)
………………………………………………….
Woonsituatie
Code
beschrijving
10
20
Alleenstaand
Zonder partner, met kinderen
(als ouder in een
eenoudergezin)
Met partner, zonder kinderen
Met partner, met kinderen
Als kind in een eenoudergezin
Als kind in een meeroudergezin
VG woonvoorziening,internaat,
gevangenis,asielzoekerscentrum
etc.
Ggz-instelling
Zwervend, dakloos
Anders
Onbekend
30
40
50
60
70
Aankruisen
wat van
toepassing is
80
90
97
99
Naam:
Geboortedatum:
Hulpverleningsgeschiedenis:
10
de Rotonde-Expertisecentrum VG-GGZ
(a.u.b aankruisen en invullen mits van toepassing)

MEE
Regio:
Hulpverlener:
Periode:

GGZ
Regio:
Hulpverlener:
Periode:

Brijder
Regio:
Hulpverlener:
Periode:

Ziekenhuis
Naam:
Afdeling:
Behandeld arts
Periode:

Onderwijs
Naam school:
Contact persoon:
Periode:

Triversum
Hulpverlener:
Periode:

VG instelling
Naam:
Hulpverlener:
Periode:
Overig
Naam:
Hulpverlener:
Periode:

11