Landelijke rijvereniging

Landelijke rijvereniging
DE VECHTRUITERS
DALFSEN
Opgave/machtigingsformulier
Wilt u dit formulier VOLLEDIG ingevuld en ondertekend inleveren bij of opsturen naar
L.R. de Vechtruiters, p/a Oude Hessenweg 1, 7722 WE Dalfsen of
[email protected]
Voor jeugdleden tot 18 jaar dient een van de ouders of verzorgers mede te ondertekenen.
Als ondergetekende het niet eens is met de afschrijving heeft hij 50 dagen de tijd om
zijn bank- of girokantoor opdracht te geven het bedrag terug te boeken.
Incassant ID LR de Vechtruiters NL37ZZZ400597090000.
Roepnaam:
.......
Vooorletters en achternaam: . . . . . . .
Straat en huisnr:
.......
Postcode en woonplaats:
.......
Telefoon:
.......
Mobiel:
Geb. datum:
.......
E-mail:
.......
Al KNHS lid?
Ja/Nee
KNHS aanmelden?
Ja/Nee
.......
Eventueel KNHS nummer . . . . .
Ondergetekende verklaart op de hoogte te zijn van de huisregels, deze zijn gepubliceerd op
www.vechtruiters.nl
Ondergetekende verleent hierbij tevens tot wederopzegging machtiging te geven aan LR de
Vechtruiters om per . . - . . - . . . . bedragen af te schrijven wegens contributie en
eventueel lesgelden van:
IBAN banknummer
. . . . . . ...........
Naam rekeninghouder:
. . . . . . ...........
Plaats:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Datum:
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Handtekening: