aanvraag tot uitbetaling: kennismakingscheque sociale economie

AANVRAAG TOT UITBETALING:
KENNISMAKINGSCHEQUE SOCIALE ECONOMIE
1. Identificatiegegevens aanvrager
Datum van aanvraag
Klik hier als u een datum wilt invoeren.
Naam organisatie
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Adres maatschappelijke zetel
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Adres exploitatie zetel:
Straat
Gemeente
Kies een item.
Telefoonnummer
E-mail
Ondernemingsnummer
BTW plichtig
Bankrekeningnummer
Ja/neen
Contactpersoon: naam – functie
Contactpersoon: telefoonnummer
2. Bijlagen bij te voegen
Aankoopfactuur/facturen van sociale economie
☐
Betalingsbewijs van factuur/facturen
☐
Verklaring op eer
(ondertekening door de persoon die gemachtigd is de aanvrager rechtsgeldig te verbinden)
Ondergetekende verklaart kennis genomen te hebben van het reglement kennismakingscheques
sociale economie.
Ondergetekende verklaart in het verleden geen aankopen te hebben gedaan bij de sociale
onderneming.
Ondergetekende bevestigt dat de gegevens in dit aanvraagformulier naar waarheid zijn ingevuld.
Naam en functie van de ondertekenaar:
Datum:
Handtekening:
Gelieve dit document met de bijbehorende bewijsstukken
terug te mailen naar:
[email protected]