Commune de Berchem-Sainte

Commune de
Berchem-Sainte-Agathe
FORFAITAIRE ONKOSTENVERGODINGEN VOOR
KUNSTENAARS - 2017
Ondergetekende,
Naam
Voornaam
Adres
Postcode
Woonplaats
Tel / GSM
Rekeningnummer
BE…… ………… ………… …………
Dienst
Verklaart dat de gemeente Sint-Agatha-Berchem aan mij verschuldigd is de som van :
……… , ……
EUR
(Cijfers)
……………………………………………………………………………………….
Euros
(Letters)
Wegens kleine vergoedingsregeling voor kunstenaars (KB van 3 juli 2005) voor mijn artistieke prestatie verricht op
……/……/……… (met een maximum van €124,66 per dag en €2.493,27 per jaar – bedragen geldig op 01/01/2017).
Omschrijving van de prestatie :
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Ondergetekende verklaart op eer de volgende plafonds niet overschreden te hebben :
- het totale bedrag van vergoedingen per jaar is niet hoger dan €2.493,27,
- niet meer dan 30 dagen per jaar wordt beroep gedaan op deze regeling,
- niet meer dan 7 dagen per jaar, bij de gemeente Sint-Agatha-Berchem, wordt beroep gedaan op deze regeling.
Hierbij stuur ik u een kopie van mijn kaart van kunstenaar.
Voobehouden aan de administratie
Begrotingsartikel
Datum
Handtekening aanvrager
Aanwendingsnummer
Opmerking
Visum van de opdrachtegever
Ingevuld moet dit document overgemaakt aan :
Gemeentebestuur Sint-Agatha-Berchem – Departement financiële zaken – Koning Albertlaan, 33 – 1082 Berchem-Sainte-Agathe
Document Beschikbaar op www.berchem2.net