aanvraagformulier inleeftoelage, humanitaire hulptoelage

AANVRAAGFORMULIER
INLEEFTOELAGE, HUMANITAIRE HULPTOELAGE
& PROJECTTOELAGE
AANVRAAG WERD INGEDIEND OP: ............................................................................................................
AANVRAGER DOET EEN AANVRAAG VOOR:
(aanduiden wat van toepassing is)
□
EEN INLEEFTOELAGE (gelieve rubriek A + B in te vullen)
OPGELET: aanvragen moeten minstens 6 weken voor de start van de inleefreis ingediend
worden
□
HUMANITAIRE HULPTOELAGE (gelieve rubriek A + C in te vullen)
OPGELET: aanvragen kunnen het hele jaar door ingediend worden.
□
EEN PROJECTTOELAGE (gelieve A + D in te vullen)
OPGELET: aanvragen moeten jaarlijks ingediend worden ten laatste op 15 november van het
jaar x om een toelage te kunnen bekomen voor een project dat werd uitgevoerd tussen 31
oktober van het jaar x-1 en 1 november van het jaar x.
A. GEGEVENS AANVRAGER
NAAM AANVRAGER: ................................................................................................................................
ADRES AANVRAGER: ...............................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
E-MAIL AANVRAGER: ..............................................................................................................................
B. INLEEFTOELAGE
i.
PERSOONLIJKE GEGEVENS:
REKENINGNUMMER: ..............................................................................................................................
ii.
CONTACTGEGEVENS ORGANISATIE/LOKALE CONTACTPERSOON:
NAAM: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ADRES: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
[1]
iii.
PROJECTOMSCHRIJVING: de aanvraag bevat een bijlage (document van minstens 500
woorden) waarin duidelijk omschreven wordt wat het project inhoudt en waarin wordt
weergegeven waarvoor de toelage zal worden aangewend.
iv.
VERKLARING OP EER:
Ondergetekende, ................................................................................................................................... ,
verklaart hierbij dat hij/zij van ................................................. tot ........................................................
op inleefreis gaat naar ..................................................................................................................(land).
Ondergetekende, ....................................................................................................................................
verklaart hierbij dat hij/zij akkoord gaat om binnen een termijn van 3 maanden na afloop van de
inleefreis een artikel te schrijven voor het gemeentelijk informatieblad over het project.
Voor waar en echt verklaard,
(handtekening en naam)
C. HUMANITAIRE HULPTOELAGE
i.
GEGEVENS:
REKENINGNUMMER: ..............................................................................................................................
ii.
PROJECTOMSCHRIJVING: de aanvraag bevat een bijlage (minstens 200 woorden) waarin
duidelijk omschreven wordt wat het project inhoudt en waarin wordt weergegeven waarvoor
de toelage zal worden aangewend.
iii.
VERKLARING OP EER:
Ondergetekende, ....................................................................................................................................
verklaart hierbij dat hij/zij akkoord gaat om binnen een termijn van 3 maanden feedback te geven
over het project. De wijze van feedback geschiedt in samenspraak met Herne Solidair en kan gaan
van een artikel voor het gemeentelijk informatieblad tot een korte presentatie.
[2]
Voor waar en echt verklaard,
(handtekening en naam)
D. PROJECTTOELAGE
i.
GEGEVENS:
NAAM VERENIGING: ...............................................................................................................................
ADRES ZETEL VERENIGING: .....................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
E-MAIL VERENIGING: ...............................................................................................................................
WEBSITE: .................................................................................................................................................
REKENINGNUMMER: ..............................................................................................................................
ii.
PROJECTOMSCHRIJVING: de aanvraag bevat een bijlage (minstens 500 woorden) waarin
volgende onderdelen aan bod komen:
□
projectomschrijving: een duidelijke omschrijving van het project waarin de algemene
en specifieke doelstellingen staan omschreven
□
draaiboek: een overzichtelijke opsomming van de concrete, uitgevoerde acties
□
financieel overzicht: een gedetailleerd overzicht met alle effectieve uitgaven en
inkomsten
□
duurzaamheid: de aanvraag bevat een langetermijnvisie waarin wordt weergegeven
hoe het project zal opgevolgd worden
iii.
VERKLARING OP EER:
Ondergetekende, ....................................................................................................................................
verklaart hierbij dat hij/zij akkoord gaat om binnen een termijn van 3 maanden feedback te geven
over het project. De wijze van feedback geschiedt in samenspraak met Herne Solidair en kan gaan
van een artikel voor het gemeentelijk informatieblad tot een korte presentatie.
Voor waar en echt verklaard,
(handtekening en naam)
[3]