VERKLARING OP EER KLEINE VERGOEDINGSREGELING Ondergetekende,……………………………………………………………………………………………………………………. Met rijksregisternummer:……………………………………………………………………………………………………… wonende te ………………………………………………………………………………….……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. bevestigt hierbij dat hij /zij voor.……………….………………………………………………………………………… (omschrijving van de artistieke prestatie), verricht op ………………………………………………………. een onkostenvergoeding ontvangen heeft in het kader van de kleine vergoedingsregeling voor kunstenaars1 voor een bedrag van ………………... euro (max.128,93 €/dag) van de heer/mevrouw/organisatie……………………………………………………………………………………………………… betaald op rekeningnummer ……………………………………………………… / contant (schrappen wat niet past) op datum …………………………… . Ondergetekende verklaart op eer de volgende plafonds niet overschreden te hebben: • het totale bedrag 2578,51 euro; • niet meer regeling. dan 30 van vergoedingen dagen per jaar per wordt jaar is beroep niet hoger gedaan op dan deze Opgemaakt in twee exemplaren te ………………………….. , op …………………………... Handtekening, _____________________ 11 Artikel 17 sexies van het KB van 28 november 1969 tot uitvoering van de wet van 27 juni 1969 tot herziening van de besluitwet van 28 december 1944 betreffende de maatschappelijke zekerheid der arbeiders. ! OPGELET: dit document wordt pas ondertekend wanneer de betaling is overgemaakt. De afspraken die vooraf worden vastgelegd omtrent je prestatie, de hoogte van de vergoeding,… maak je best ofwel mondeling ofwel in een ander document. Voorbeelddocument gedownload op www.cultuurloket.be Laatste update: januari 2019
