View Survey

Leefstijlvragenlijst health-check SBZvitaal
1. Uw antwoorden geven inzicht in uw leefstijl en vormen de basis voor het
leefstijladviesgesprek.
Introductie tot de vragenlijst
Wanneer u zich opgeeft voor een health-check, kunt u gebruik maken van de mogelijkheid om
samen met een leefstijlconsulent naar uw leefstijl te kijken. Uw antwoorden op onderstaande
vragen, in combinatie met de uitslag van het health-check onderzoek, geven de leefstijlconsulent
inzicht in uw leefstijl zodat deze u kan adviseren omtrent de mogelijkheden om uw gezondheid en
uw fitheid te optimaliseren.
1. Wat is uw geslacht?
man
vrouw
2. Wat is uw leeftijd?
jaar
3. Heeft u ooit een hartinfarct, beroerte of een andere aandoening van hart of bloedvaten gehad?
Ja
Nee
4. Bent u onder behandeling van een medisch specialist?
Ja
Nee
Uw eventuele toelichting:
5. Gebruikt u medicijnen?
Ja
Nee
Uw eventuele toelichting:
1
6. Heeft u lichamelijke klachten? U kunt hierbij denken aan bijv. uw knie, schouder, onderrug of een spier.
ja
nee
Uw eventuele toelichting:
7. In welke mate ondervindt u hinder van uw klachten? Geef a.u.b. een cijfer, 1 = totaal geen hinder, 10 =
zeer veel hinder.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
8. Op hoeveel dagen in de week bent u lichamelijk actief, met een versnelde ademhaling en verhoogde
hartslag?
0
1
2
3
4
5
6 en meer
Aantal dagen
9. Zou u graag wat willen veranderen aan uw beweegpatroon? Hierbij kunt u denken aan meer bewegen,
minder bewegen of bijvoorbeeld kiezen voor een andere activiteit.
ja
nee
10. Wat zou u eventueel willen veranderen aan uw beweegpatroon?
11. Rookt u wel eens?
ja
nee
12. Bent u binnen nu en een half jaar serieus van plan te stoppen met roken?
ja
nee
2
13. Wanneer u alle NIET-alcoholische dranken bij elkaar optelt, hoeveel glazen drinkt u dan gemiddeld per
dag?
1
2
3
4
5
6
7 en meer
Zonder suiker:
water, thee, koffie,
frisdranken/vruchtensappen
Met suiker: thee, koffie,
frisdranken, vruchtensappen
Zuiveldranken: melk,
karnemelk, yoghurt enz.)
14. Drinkt u alcohol (bijv. bier, wijn, sterk)?
ja
nee
15. Op hoeveel dagen in de week gebruikt u gemiddeld genomen alcohol?
Minder dan 1 dag in de week
1-2 dagen in de week
2-3 dagen in de week
3-4 dagen in de week
5-7 dagen in de week
16. Wanneer u alcohol gebruikt, hoeveel (standaard)glazen drinkt u dan gemiddeld genomen?
1 glas
2 glazen
meer dan 2 glazen
17. Hoeveel dagen in de week gebruikt u gewoonlijk een ontbijt? Drinkontbijt, ontbijtreep, muesli en
dergelijke telt ook als ontbijt.
iedere dag
5-7 dagen in de week
4 dagen of minder in de week
18. Hoe vaak gebruikt u gemiddeld genomen de lunch?
iedere dag
5-7 dagen in de week
4 dagen of minder in de week
3
19. Hoe vaak gebruikt u gemiddeld genomen de avondmaaltijd?
iedere dag
5-7 dagen in de week
4 dagen of minder in de week
20. Hoeveel tussendoortjes eet u gemiddeld genomen op een dag? Een tussendoortje is alles wat u
tussen de hoofdmaaltijden (ontbijt, lunch en avondeten) eet. Dit kan bijvoorbeeld ook een appel of een
boterham zijn die u om 10:00 uur eet.
meer dan 4 tussendoortjes per dag
3-4 tussendoortjes per dag
1-2 tussendoortjes per dag
Ik eet geen tussendoortjes
21. Hoeveel dagen in de week eet u gewoonlijk gekookte of gebakken groenten, sla of rauwkost?
Groenten in eenpansgerechten (zoals stamppotten) tellen ook mee, maar een blaadje sla op bijvoorbeeld
een broodje gezond telt niet mee.
0
1
2
3
4
5
6 en meer
Aantal dagen
22. Op de dagen dat u groenten, sla of rauwkost eet, hoeveel opscheplepels neemt u dan gewoonlijk? Een
opscheplepel is ongeveer 50 gram.
1
2
3
4
5
6
7
6
7
Aantal dagen
23. Hoeveel dagen in de week eet u gewoonlijk fruit of drinkt u gewoonlijk vruchtensap?
Geef op iedere regel uw antwoord, in aantal dagen per week.
1
2
3
4
5
Aantal dagen fruit eten
Aantal dagen
vruchtensap drinken
24. Op de dagen dat u fruit eet, hoeveel stuks fruit eet u dan? 1 stuk fruit is bijvoorbeeld een middelgrote
appel of 2 mandarijntjes. Bij klein fruit, zoals kersen, kunt u een handje vol voor 1 stuk tellen.
1
2
3
4
5
6
7
Aantal dagen
25. Welke soort brood eet u gewoonlijk?
wit brood
bruin, volkoren, rogge, meergranen brood
ander brood
4
26. Waarmee besmeert u gewoonlijk uw brood? Er is slechts 1 antwoord mogelijk.
ik besmeer mijn brood gewoonlijk niet
roomboter
margarine
dieetmargarine (past in cholesterol-verlagend dieet)
halvarine (product met laag vetgehalte)
dieethalvarine (past in cholesterol-verlagend dieet)
cholesterol-verlagende margarine (Benecol, Becel Pro-Activ)
ander product
27. Wat gebruikt u gewoonlijk om in te bakken en te braden? Er is slechts 1 antwoord mogelijk.
ik eet nooit in vet gebakken of gebraden producten
roomboter
margarine, bak- en braadproduct
vloeibare margarine of vloeibaar bak- en braadproduct
olijfolie
overige oliën
ander product
weet ik niet
28. Welke persoonlijke doelen op de verschillende leefstijlgebieden zou u willen nastreven?
Op het gebied van
bewegen wil ik:
Voor wat betreft mijn
voeding wil ik:
Op het gebied van
ontspanning wil ik:
Voor wat betreft het roken
wil ik:
Voor wat betreft het
drinken van alcohol wil ik:
5