Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde

oorspronkelijke stukken
Bepaling van de hemoglobineconcentratie met de HemoCue in de
huisartsenpraktijk: bruikbaar, maar niet volledig betrouwbaar
J.A.H.Eekhof en Y.Groeneveld
Doel. Nagaan of de hemoglobine(Hb)-waarde die wordt gemeten met de veelgebruikte HemoCue in
capillair bloed dat is verkregen via een vingerprik een goede maat is voor de als referentie gebruikte
veneuze Hb-waarde.
Opzet. Prospectief.
Methode. In twee gezondheidscentra werd bij een groep patiënten eerst de Hb-waarde bepaald via een
vingerprik met de HemoCue (HemoCue B-Hemoglobin AB photometer, Ängelholm, Zweden) en daarna
de veneuze Hb-waarde in het huisartsenlaboratorium. De overeenstemming tussen beide waarden
werd berekend volgens de methode van Bland en Altman.
Resultaten. Bij 58 patiënten werden beide Hb-metingen verricht. De gemiddelde HemoCue-Hb-waarde
was 8,0 mmol/l (95%-BI: 7,6-8,4) en de gemiddelde veneuze Hb-waarde was 8,2 mmol/l (95%-BI:
7,9-8,6). Van de Hb-waarden vielen er 2 buiten de grenzen van overeenstemming van 2 SD en 17 buiten
de grenzen van 1 SD. De sensitiviteit van de HemoCue-bepaling was 81% (95%-BI: 62-100) en de specificiteit 95% (95%-BI: 88-100). In de onderzochte populatie waarin de prevalentie van anemie 28%
bedroeg, was de voorspellende waarde van een positieve HemoCue-testuitslag 87% en die van een
negatieve testuitslag 93%.
Conclusie. Hoewel volgens de testkenmerken de HemoCue goed bruikbaar was om de Hb-concentratie
te bepalen, was bij sommige patiënten het verschil tussen de met de HemoCue gemeten waarde en de
referentiewaarde erg groot. Wanneer een betrouwbare Hb-uitslag nodig is, kan men beter direct een
veneuze Hb-bepaling laten uitvoeren.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2294-7
Wanneer er in de huisartsenpraktijk naar aanleiding van een
consult alleen een bepaling van de concentratie hemoglobine (Hb) nodig is, wordt deze meestal in eigen beheer verricht. Op basis van de in capillair bloed vastgestelde Hbwaarde bepaalt de huisarts zijn of haar beleid. In de meeste
huisartsenpraktijken wordt de Hb-waarde gemeten met het
HemoCue-apparaat, in bloed dat via een vingerprik is verkregen. Het principe is dat in de opvangmicrocuvet de Hb
eerst door reeds aanwezige chemicaliën wordt omgezet in
methemoglobinazide. Vervolgens wordt de microcuvet in
een draagbare fotometer geplaatst en vindt de meting plaats
met doorvallend licht van 570 nm en 880 nm. De Hb-waarde verschijnt op een display.
De NHG-standaard ‘Anemie’ uit 2003 gaat ervan uit dat
in de huisartsenpraktijk de Hb-waarde vrijwel zonder uitzondering wordt bepaald in capillair bloed dat is verkregen
via een vingerprik. Deze waarde zou niet meer dan 0,2
mmol/l verschillen van die bij een Hb-bepaling in veneus
Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde, Postbus 9600, 2300 RC Leiden.
Hr.dr.J.A.H.Eekhof (tevens: gezondheidscentrum Stevenshof, Leiden) en
hr.dr.Y.Groeneveld (tevens: gezondheidscentrum Merenwijk, Leiden),
huisartsen.
Correspondentieadres: hr.dr.J.A.H.Eekhof (j.a.h.eekhof @lumc.nl).
2294
bloed.1 Er wordt daarbij verwezen naar een onderzoek uit
1988 naar de nauwkeurigheid van Hb-meters, namelijk de
Sicca-, Spencer- en Compur-meters, die nu nauwelijks meer
worden gebruikt.2 Tegenwoordig is de HemoCue de meest
gebruikte Hb-meter in de huisartsenpraktijk. Ook wordt de
HemoCue veel gebruikt door bloedbanken, verloskundigen
en ziekenhuizen.
In verschillende onderzoeken werden de uitkomsten van
veneuze Hb-metingen vergeleken met die van capillaire Hbmetingen met de HemoCue. De uitslag van de Hb-meting in
het laboratorium in een veneus bloedmonster dat op hetzelfde moment was afgenomen als het capillaire monster
fungeerde als klinische referentiestandaard. De validiteit
van de HemoCue-meting was wisselend. Voor de diagnose
‘anemie’ werd een sensitiviteit van 66-85% en een specificiteit van 94-100% gevonden.3-11
In hoeverre de Hb-waarde zoals gemeten in capillair
bloed een goede maat is voor het vaststellen van de veneuze
Hb-concentratie is sterk afhankelijk van de wijze waarop
het capillaire bloedmonster onder standaardcondities wordt
afgenomen. De praktijk is echter dat bij de huisarts de Hbmeting wordt uitgevoerd door een van de praktijkassistenten volgens de daarvoor geldende zorgvuldigheidsregels.
Het is niet bekend of de huisarts bij het interpreteren van de
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 18 oktober;152(42)
uitkomst van de meting voor de vaststelling van zijn of haar
beleid onderscheid maakt tussen een Hb-waarde die is bepaald in capillair bloed met de HemoCue of een Hb-waarde
die is bepaald in veneus bloed in het laboratorium. Mocht
de huisarts dit doen, dan is eveneens niet bekend of dat tot
fouten zou kunnen leiden.
Omdat in twee Leidse gezondheidscentra opviel dat
de uitslag van de Hb-meting in de huisartsenpraktijk soms
sterk afweek van die in het huisartsenlaboratorium, onderzochten wij in hoeverre de Hb-waarde zoals gemeten met
de HemoCue overeenkomt met die zoals gemeten in het
laboratorium.
patiënten en methoden
Bij alle patiënten die in de periode april-juni 2007 in 2
gezondheidscentra om welke reden dan ook dezelfde of
de volgende dag, dat wil zeggen binnen 36 h, naar het huisartsenlaboratorium werden verwezen voor een Hb-bepaling
en eventuele andere bepalingen, werd in de huisartsenpraktijk eerst de Hb-waarde bepaald via een vingerprik met
de HemoCue (HemoCue B-Hemoglobin AB photometer,
Ängelholm, Zweden; www.hemocue.com). Patiënten werden geëxcludeerd als zij progressief bloedverlies hadden,
zoals bij ernstige menstruatiestoornissen.
Van tevoren werden nieuwe microcuvettes besteld en
werden de HemoCue-meters volgens de handleiding van de
fabriek met nieuwe ijkstripjes geijkt. De bepaling van de
Hb-waarde in capillair bloed werd onder standaardcondities uitgevoerd volgens de NHG-standaard, dat wil zeggen dat om het bloed te verkrijgen de vinger na de prik niet
werd ‘gemolken’, maar dat de bepaling werd uitgevoerd in
een bloeddruppel die spontaan komt na een vingerprik.1 12
De assistenten werden opnieuw geïnstrueerd over het correct meten van de Hb-waarde met de HemoCue. De Hbbepaling in het veneuze bloed werd in het SCAL Medisch
Diagnostisch Centrum te Leiden uitgevoerd (Advia 2120,
Bayer Diagnostics, Tarrytown, VS).
Berekeningen. De mate van overeenstemming tussen de
Hb-bepalingen in veneus bloed en die in bloed verkregen
met de HemoCue werd berekend volgens de methode van
Bland en Altman. In deze methode wordt elk verschil tussen de veneuze Hb-waarde en de Hb-waarde zoals gemeten
met de HemoCue afgezet tegen het gemiddelde van deze
beide waarden.13 Voor de beoordeling van de validiteit van
de HemoCue-methode werd de bepaling in het huisartsenlaboratorium beschouwd als de klinische referentiestandaard. Als referentiewaarden voor de gemeten Hb-concentraties werden de waarden van het SCAL Medisch Diagnostisch Centrum te Leiden gebruikt.
resultaten
Bij 58 mensen werd zowel een Hb-meting in capillair bloed
met de HemoCue in de huisartsenpraktijk als een Hbmeting in veneus bloed in het huisartsenlaboratorium uitgevoerd. In de centra werden in totaal door 11 praktijkassistenten metingen verricht. De reden van de huisarts om een
Hb-bepaling in eigen beheer uit te voeren betrof in de meeste gevallen een minder ernstige klacht (tabel 1).
De gemiddelde veneuze Hb-waarde was 8,2 mmol/l
(95%-BI: 7,9-8,6; uiterste waarden: 3,1-10,7) en de Hbwaarde verkregen met de HemoCue-meting 8,0 mmol/l
(95%-BI: 7,6-8,4; uiterste waarden: 2,8-10,5). Het gemiddelde verschil tussen de beide waarden was 0,2 mmol/l
(95%-BI: 0,1-0,4). De HemoCue-Hb-bepaling gaf dus een
iets lagere uitkomst dan de veneuze Hb-bepaling. Het maximale gemeten verschil per monster was 2,4 mmol/l (HemoCue-Hb-waarde 6,6 mmol/l en veneuze Hb-waarde 9,0
mmol/l). Bij 14 (24%) van alle bepalingen week de HemoCue-Hb-waarde meer dan 10% af van de in veneus bloed
bepaalde waarde.
De mate van overeenstemming volgens de methode van
Bland en Altman is weergegeven in de figuur. De middelste
lijn geeft de ideale situatie aan waarbij er geen verschil is
tussen de veneuze Hb-waarde en de HemoCue-Hb-waarde.
Hoe verder de punten naar boven en naar beneden van deze
lijn liggen, hoe groter het verschil is tussen beide metingen.
Twee waarden vielen buiten de grenzen van overeenstemming van 2 standaarddeviaties en 17 waarden vielen buiten
de grenzen van één standaarddeviatie.
Bij de afkapwaarden 7,5 mmol/l voor vrouwen en 8,5
mmol/l voor mannen werden 2 (3,4%) van de 58 onderzochte patiënten op basis van de uitslag van de HemoCue-meting
ten onrechte als niet-anemisch aangemerkt en werd bij 3
(5,2%) ten onrechte de diagnose ‘anemie’ gesteld (tabel 2).
De HemoCue-testkenmerken waren als volgt: de sensitiviteit was 81% (95%-BI: 62-100) en de specificiteit 95%
(95%-BI: 88-100). In deze onderzochte populatie waarin de
tabel 1. Reden voor bloedafname bij 58 patiënten in de huisartsenpraktijk
aantal patiënten (%)
(n = 58)
; n (%)
gemiddelde leeftijd in jaren (uitersten)
reden; n (%)
moeheid
controle bij anemie
lichte menstruatiestoornis
duizeligheid
buikpijn
andere
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 18 oktober;152(42)
18 (31)
44 (5-93)
19 (33)
9 (16)
6 (10)
8 (14)
4 (7)
12 (21)
2295
veneuze Hb-waarde minus HemoCue-Hb-waarde (in mmol/l)
3,0
2,0
–x +2SD
1,0
–x
0,0
–1,0
–x –2SD
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
(veneuze Hb-waarde plus HemoCue-Hb-waarde)/2 (in mmol/l)
Vergelijking van 2 methoden om de Hb-waarde te meten bij 58 patiënten: de HemoCue-Hb-meting en de laboratoriummeting in veneus
bloed, grafisch weergegeven volgens Bland en Altman.13 Op de x-as wordt de gemiddelde Hb-waarde van beide metingen weergegeven
((veneuze Hb-waarde + HemoCue-Hb-waarde)/2) en op de y-as het verschil tussen de 2 waarden (veneuze Hb-waarde – HemoCue-Hb–) en de grenzen van overeenstemming aan (gemiddelde verschil +/– 2
waarde). De horizontale lijnen geven het gemiddelde verschil (×
keer de standaarddeviatie). Van de waarden vallen er 3 samen.
prevalentie van anemie 28% bedroeg, was de voorspellende
waarde van een positieve HemoCue-testuitslag 87% en die
van een negatieve testuitslag 93%.
beschouwing
Er was een gering verschil tussen de HemoCue-uitslagen en
de referentiewaarden zoals bepaald in het laboratorium.
Toch weken de HemoCue-Hb-waarden soms aanzienlijk af
van de referentiewaarden. Mogelijk had dat met het meetproces te maken. Capillaire Hb-waarden hebben een grotere spreiding dan veneuze Hb-waarden.4 6 Bij gelijktijdige
bepaling komt de Hb-waarde in capillair bloed niet geheel
overeen met die in veneus bloed; de capillaire Hb-waarde
zou circa 0,14 mmol/l lager liggen.12 Onze HemoCue-Hbwaarden weken met 0,27 iets meer af.
In dit pragmatische onderzoek kregen wij een beeld hoe
de testuitslagen die in de alledaagse praktijk met de Hemo-
2296
tabel 2. 2 × 2-tabel voor het vaststellen van de diagnose ‘anemie’ aan
de hand van een Hb-bepaling in capillair bloed met de HemoCue ten
opzichte van een Hb-bepaling in veneus bloed in het laboratorium
(klinische referentiestandaard) in een groep van 58 patiënten
bepaling met de
HemoCue*
bepaling in het laboratorium*
< 8,5 mmol/l;
< 7,5 mmol/l
≥ 8,5 mmol/l;
≥ 7,5 mmol/l
totaal
< 8,5 mmol/l;
< 7,5 mmol/l
≥ 8,5 mmol/l;
≥ 7,5 mmol/l
13
2
15
3
40
43
totaal
16
42
58
*Hb-referentiewaarden
Leiden.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 18 oktober;152(42)
van het SCAL Medisch Diagnostisch Centrum te
Cue worden verkregen, zich verhouden tot de Hb-bepaling
in het huisartsenlaboratorium. Een deel van de afwijking
kan worden verklaard door de nauwkeurigheid van de
HemoCue-meter, een deel door de handelwijze van de praktijkassistent bij het meten. Een onjuiste afnametechniek bij
assistenten zou tot afwijkende waarden kunnen leiden,
maar omdat wij de assistenten allemaal opnieuw instrueerden, zal de meetfout kleiner zijn dan gemiddeld in de praktijk. Ten opzichte van andere onderzoeken waarin de capillaire Hb-waarde gemeten met de HemoCue werd vergeleken
met die bij een veneuze Hb-bepaling in het laboratorium
liggen de testkenmerken in dezelfde orde van grootte.9-11
Niet alleen in de huisartsenpraktijk worden frequent Hbbepalingen met de HemoCue uitgevoerd, maar ook verloskundigen, bloedbanken en ziekenhuizen gebruiken het apparaat regelmatig om snel de Hb-waarde te weten te komen
of om de patiënt een veneuze bloedafname te besparen.
Voor de huisartsenpraktijk onderbouwen onze uitkomsten het advies uit de NHG-standaard ‘Anemie’ om bij een te
lage Hb-waarde de Hb-meting te herhalen in een laboratorium.1 Uitslagen rond het afkappunt hebben meestal weinig
betekenis voor de lichamelijke gezondheid van de patiënt.
De toegevoegde waarde van het bepalen van de Hb-waarde
bij de door de huisarts genoemde indicaties, zoals moeheid,
is overigens zeer beperkt, zoals Knottnerus et al. eerder in
dit tijdschrift beschreven.14
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Neufeld L, García-Guerra A, Sánchez-Francia D, Newton-Sánchez O,
Ramírez-Villalobos MD, Rivera-Dommarco J. Hemoglobin measured
by Hemocue and a reference method in venous and capillary blood:
a validation study. Salud Publica Mex. 2002;44:219-27.
Chen PP, Short TG, Leung DH, Oh TE. A clinical evaluation of the
Hemocue haemoglobinometer using capillary, venous and arterial
samples. Anaesth Intensive Care. 1992;20:497-500.
Sfez M, Desruelle P, Pennecot GF, Cohen-Bacrie P. Interet de la mesure peroperatoire de la concentration d’hemoglobine. Evaluation
d’une methode colorimetrique (Hemocue). Cah Anesthesiol. 1991;39:
247-51.
Mills AF, Meadows N. Screening for anaemia: evaluation of a haemoglobinometer. Arch Dis Child. 1989;64:1468-71.
Neville RG. Evaluation of portable haemoglobinometer in general
practice. Br Med J (Clin Res Ed). 1987;294:1263-5.
Paiva Ade A, Rondó PH, Silva SS, Latorre Mdo R. Comparison between the Hemocue and an automated counter for measuring hemoglobin. Rev Saude Publica. 2004;38:585-7.
Louw A van de, Lasserre N, Drouhin F, Thierry S, Lecuyer L, Caen D,
et al. Reliability of Hemocue in patients with gastrointestinal bleeding. Intensive Care Med. 2007;33:355-8.
Munoz M, Romero A, Gómez JF, Manteca A, Naveira E, Ramírez G.
Utility of point-of-care haemoglobin measurement in the HemoCue-B haemoglobin for the initial diagnosis of anaemia. Clin Lab
Haematol. 2005;27:99-104.
Dinant GJ, Wijk MAM van, Janssens HJEM, Somford RG, Jager CJ de,
Beusmans GHMI, et al. NHG-standaard Bloedonderzoek: algemene
principes en uitvoering in eigen beheer. In: Thomas S, Geijer RMM,
Laan JR van der, Wiersma Tj, redacteuren. NHG-standaarden voor de
huisarts deel II. Utrecht: Bunge; 1996. p. 84-93.
Bland JM, Altman DG. Statistical methods for assessing agreement
between two methods of clinical measurement. Lancet. 1986;1(8476):
307-10.
Knottnerus JA, Knipschild PG, Wersch JWJ van, Sijstermanns AHJ.
Onverklaarde moeheid en hemoglobinegehalte; een onderzoek vanuit de huisartsenpraktijk. Ned Tijdschr Geneeskd. 1986;130:402-5.
conclusie
Volgens de testkenmerken is de HemoCue goed bruikbaar
om in de huisartsenpraktijk de Hb-concentratie te bepalen.
Soms was het verschil tussen de met de HemoCue gemeten
Hb-waarde en de werkelijke Hb-waarde erg groot (zie de figuur). Bij een kwart van de bepalingen lag de werkelijke
waarde meer dan 10% (0,8 mmol/l) hoger of lager dan de
waarde gemeten met de HemoCue. Daarom kan men bij een
patiënt bij wie men aan de hand van een Hb-meting een ernstige aandoening wil aantonen of uitsluiten beter direct de
veneuze Hb-waarde laten bepalen.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 16 januari 2008
Literatuur
1
2
3
Wijk MAM van, Mel M, Muller PA, Silverentand WGJ, Pijnenborg L,
Kolnaar BGM. NHG-standaard Anemie. Huisarts Wet. 2003;46:21-9.
Ros N van der, Nauta JJP. De nauwkeurigheid van kleine Hb-meters.
Huisarts Wet. 1988;31:285-7.
Bhaskaram P, Balakrishna N, Radhakrishna KV, Krishnaswamy K.
Validation of hemoglobin estimation using Hemocue. Indian J
Pediatr. 2003;70:25-8.
Abstract
Determining the haemoglobin concentration in general practice using
the HemoCue method: useful but not completely reliable
Objective. To determine whether the HemoCue haemoglobin value measured in fingertip skin puncture blood corresponds to the reference value
measured in venous blood.
Design. Prospective.
Method. In two health centres, patients’ blood was first drawn from a
fingertip skin puncture and the haemoglobin was measured with the
HemoCue method (HemoCue B-Haemoglobin AB photometer, Ängelholm, Sweden). The same patients were sent to the regional laboratory
for laboratory haemoglobin determination. Agreement between the two
haemoglobin values was assessed using the method of Bland and Altman.
Results. Both haemoglobin measurements were carried out in 58 patients. The mean HemoCue haemoglobin was 8.0 mmol/l (95% CI: 7.68.4) and the mean venous haemoglobin was 8.2 mmol/l (95% CI: 7.9-8.6).
Of all values, 2 were above the level of agreement of 2 SD and 17 values
were above the level of 1 SD. The sensitivity of the HemoCue measurement was 81% (95% CI: 62-100) and the specificity 95% (95% CI: 88-100).
In the population investigated, with a prevalence of anaemia of 28%, the
predictive value of a positive HemoCue result was 87% and of a negative
result 93%.
Conclusion. According to the test characteristics, the HemoCue is a good
device for haemoglobin determination. However, in several cases there
is a significant difference between the haemoglobin measured with
the HemoCue method and the laboratory haemoglobin value. If a reliable
haemoglobin value is needed, a laboratory venous haemoglobin assessment is preferred.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2294-7
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 18 oktober;152(42)
2297