Diagnostiek van diabetes mellitus: beperkte plaats voor draagbare

capita selecta
Diagnostiek van diabetes mellitus: beperkte plaats voor draagbare
glucosemeters
S.T.Houweling, N.Kleefstra, E.van Ballegooie, K.Miedema, R.Rischen en J.E.Heeg
– De richtlijnen voor diagnostiek van diabetes mellitus in Nederland zijn verwarrend en wijken af van
internationale richtlijnen. Zo mogen in Nederland draagbare glucosemeters gebruikt worden voor de
diagnostiek.
– Draagbare bloedglucosemeters zijn relatief onnauwkeurig. Ze meten in capillair vol bloed.
– Laboratoria in Nederland meten de bloedglucoseconcentratie met een nauwkeurigere methode, maar
doen dat soms in veneus plasma en soms in capillair vol bloed. Deze bloedglucoseconcentraties zijn niet
vergelijkbaar. Capillaire volbloedmetingen meten lagere glucosewaarden dan metingen in veneus plasma.
– Omdat capillaire volbloedmetingen en veneuze plasmametingen door elkaar worden gebruikt en hulpverleners in de dagelijkse praktijk vaak niet weten of de glucosewaarde een veneuze (of naar veneus
omgerekende) meting of een capillaire volbloedmeting betreft, ontstaat onnodige verwarring.
– Uniformiteit binnen de Nederlandse laboratoria wat betreft de glucosebepaling is dringend gewenst,
evenals aanscherping van de richtlijnen wat betreft de diagnostiek van diabetes mellitus. Deze dient uitsluitend gebaseerd te worden op in het laboratorium bepaalde veneuze plasmawaarden van glucose.
– Draagbare bloedglucosemeters zouden niet gebruikt mogen worden bij de diagnostiek van diabetes
mellitus, maar wel bij de screening op diabetes en bij de glucosecontrole tijdens behandeling van
diabetes.
Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:694-7
Volgens de laatste richtlijnen van de World Health Organization (WHO) en de American Diabetes Association (ADA)
moet de diagnose ‘diabetes mellitus’ gebaseerd zijn op 2 onafhankelijke, nuchtere glucosebepalingen verricht in veneus
plasma.1 2 Deze worden in een laboratorium uitgevoerd. De
nuchtere glucosebepaling is ook als diagnosticum terug te
vinden in de laatste versie van de standaard ‘Diabetes mellitus type 2’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap
(NHG).3 Volgens de NHG-standaard mag echter in plaats
van een veneuze plasmameting ook een meting in capillair
vol bloed met een draagbare bloedglucosemeter gebruikt
worden voor de diagnose ‘diabetes mellitus’, behalve bij
marginaal afwijkende waarden. Voor beide bepalingen gelden andere afkapwaarden, omdat de glucoseconcentratie
in capillair vol bloed anders is dan in veneus plasma, waarbij bovendien een capillaire volbloedmeting met een draagbare bloedglucosemeter minder betrouwbaar is dan een
laboratoriummeting (zie verder).
Isala Klinieken, Postbus 10.500, 8000 GM Zwolle.
Afd. Interne Geneeskunde: hr.S.T.Houweling (tevens: Universitair
Medisch Centrum Groningen, afd. Huisartsgeneeskunde, Groningen)
en hr.N.Kleefstra, artsen-onderzoekers; hr.dr.E.van Ballegooie en hr.dr.
J.E.Heeg, internisten.
Afd. Klinische Chemie: hr.dr.K.Miedema, klinisch chemicus.
Hr.R.Rischen, huisarts, Hattem.
Correspondentieadres: hr.S.T.Houweling ([email protected]).
694
Tijdens nascholingen van huisartsen, internisten, praktijkondersteuners en diabetesverpleegkundigen bemerkten
wij dat er verwarring was over de interpretatie van de glucose-uitslagen en de diagnostiek van diabetes mellitus.
Resultaten van capillaire volbloed- en veneuze plasmaglucosebepalingen worden door elkaar gebruikt en de hulpverlener weet vaak niet of de glucose-uitslag waarmee hij
of zij te maken heeft in de dagelijkse praktijk een veneuze
(of naar veneus omgerekende) uitslag of een capillaire
volbloeduitslag is.
veneus plasma en capillair vol bloed
Glucoseconcentraties zijn te meten in plasma, dus zonder
bloedcellen, of in vol bloed met bloedcellen. Draagbare
bloedglucosemeters meten alle in capillair vol bloed. De
meeste laboratoria in Nederland meten in veneus plasma,
maar sommige meten (nog) in capillair vol bloed. Deze
metingen geven verschillende uitslagen. Dit wordt veroorzaakt doordat glucose is opgelost in het waterige deel van
bloed, dus het deel zonder de cellen. De concentratie glucose in dit waterige deel is voor plasma en vol bloed gelijk.
Echter, plasma bestaat voor 93% uit water, en vol bloed, bij
een normaal hematocriet, door het aanwezige celmateriaal
slechts voor 84%. Een bepaalde concentratie glucose in
water wordt dus in plasma minder verdund dan in vol bloed.
Bij eenzelfde glucoseconcentratie in water is de gemeten
Ned Tijdschr Geneeskd 2005 26 maart;149(13)
plasmaconcentratie daardoor 0,93/0,84 = 1,11 keer hoger
dan de volbloedconcentratie. Indien een glucoseconcentratie in vol bloed moet worden omgerekend naar plasma,
moet deze met 1,11 vermenigvuldigd worden (www.ifcc.org/
ejifcc/vol12no4/vol12no4a4.htm). Deze factor is afhankelijk
van het hematocriet (hoe hoger het hematocriet, hoe groter
het verschil). Aangezien glucoseconcentraties in vol bloed
lager zijn dan de overeenkomstige waarden in plasma, gebruikt de NHG-standaard naast de (officiële) afkapwaarde
van 6,9 mmol/l glucose voor plasma, een afkapwaarde van
6,0 mmol/l glucose voor capillair vol bloed, waarboven er
(bij een nuchtere bepaling) wordt gesproken van diabetes
mellitus.3
Een tweede reden voor het verschil tussen de glucoseconcentratie in veneus plasma en in capillair vol bloed is dat de
glucoseconcentratie langzaam afneemt in de arterieel-capillair-veneuze circulatie, zeker bij hogere glucoseconcentraties. De capillaire glucosewaarde is meestal nog gelijk aan
de arteriële, maar kan verschillen van de veneuze glucoseconcentratie. Nuchter is dit verschil minimaal. Na een maaltijd met een glucosebelasting kan de veneuze glucoseconcentratie echter wel 1,4 mmol/l lager zijn dan de capillaire.4 Dit komt door de insulinerespons, waardoor glucose
capillair meer uit de bloedbaan wordt opgenomen. Hierdoor daalt de veneuze glucosewaarde ten opzichte van
capillair. Deze lagere glucosewaarden worden als het ware
gecompenseerd voor de hogere veneuze meetwaarden. Op
basis van deze veronderstelling wordt in de NHG-standaard
gesteld dat de bloedglucosewaarden na glucosebelasting
in capillair bloed en in veneus plasma nagenoeg gelijk zijn
en wordt als afkapwaarde voor de diagnose ‘diabetes’ zowel
in capillair vol bloed als in veneus plasma niet nuchter
11,0 mmol/l aangehouden.3 Deze veronderstelling is niet
geheel zeker en deels afhankelijk van variabele factoren,
zoals hematocriet, glucosespiegel en capillair glucoseverbruik.
draagbare bloedglucosemeters en
laboratoriumbepalingen
Voordat fabrikanten met een nieuwe, draagbare bloedglucosemeter op de Nederlandse markt toegelaten worden,
worden deze meters tot nu toe meestal gekeurd door de
Nederlandse centrale organisatie voor Toegepast Natuurwetenschappelijk Onderzoek (TNO). Een bloedglucosemeter mag daarbij maximaal 15% afwijken van de standaardglucosebepaling in het laboratorium. Dit houdt in dat
2 verschillende meters (bijvoorbeeld van 2 verschillende
fabrikanten) 30% kunnen verschillen. Zo kan een glucosebepaling bij iemand met een glucose van 10,0 mmol/l op de
ijkmeter, 8,5 mmol/l aangeven op de ene goedgekeurde en
11,5 mmol/l op de andere goedgekeurde meter.
De draagbare bloedglucosemeters, die alle meten in
Rekenkundige voorbeelden van verschillen in bloedglucoseconcentraties (in mmol/l) bij verschillende meetmethoden in vergelijking met een
referentiewaarde
gemeten in laboratorium
gemeten met draagbare
bloedglucosemeter
veneus plasma* vol bloed†
veneus
gekalibreerd‡
capillair
gekalibreerd§
5,0
7,0
9,0
11,0
4,3-5,8
6,0-8,1
7,7-10,4
9,4-12,7
3,8-5,1
5,3-7,2
6,8-9,2
8,3-11,3
4,4-4,5
6,1-6,4
7,8-8,2
9,6-10,0
*Referentiewaarde.
†In
vol bloed zijn bloedglucoseconcentraties 11% lager dan in veneus
plasma. Laboratoriummetingen hebben een maximale afwijking van
2%.
‡Draagbare veneus gekalibreerde bloedglucosemeters hebben een maximale afwijking van 15% ten opzichte van een referentiemeting.
§In capillair vol bloed zijn de bloedglucoseconcentraties 11% lager dan
in veneus plasma. Draagbare bloedglucosemeters hebben een maximale afwijking van 15% ten opzichte van een referentiemeting.
capillair vol bloed, kunnen op 2 manieren gekalibreerd zijn.
Ongeveer de helft daarvan is gekalibreerd op vol bloed en de
andere helft op plasma. Dit betekent dat deze meters wel
allemaal in capillair vol bloed meten, maar de meetwaarden
in een aantal gevallen worden omgerekend naar plasmaglucosewaarden (met de factor 1,11). Hoe een draagbare
meter gekalibreerd is, staat in de bijsluiter van de betreffende
meter.
Het is echter de vraag of een capillaire volbloedmeting
wel goed omgerekend kan worden naar een veneuze plasmameting. In een onderzoek bij personen zonder diabetes
werd bij 713 personen op hetzelfde moment veneus en capillair bloed afgenomen.5 Er werd onder andere nagegaan of
het mogelijk is om via een algoritmische berekening capillaire volbloedmetingen om te zetten in veneuze plasmaglucosewaarden. Dit bleek niet het geval. De variatie was te
groot. De conclusie van deze studie was dat er bij individuele
patiëntuitslagen een variabel en onvoorspelbaar verschil
aanwezig is tussen de verschillende metingen, dat door
rekenkundige formules niet opgelost kan worden. Het
advies van deze onderzoekers is dan ook om voor de diagnostiek van diabetes mellitus geen gebruik te maken van mathematisch omgerekende capillaire bloedglucosewaarden.
Glucosebepalingen in veneus plasma door laboratoria
zijn veel nauwkeuriger. Voor de meeste laboratoriumbepalingen geldt een maximale afwijking van 2%.6 In de meeste
laboratoria worden wel verschillende bepalingsmethoden
gebruikt, maar worden de juistheid en reproduceerbaarheid
getoetst aan de externe kwaliteitscontrole van de Stichting
Kwaliteitscontrole Medische Laboratoria. Deze hanteert
Ned Tijdschr Geneeskd 2005 26 maart;149(13)
695
voor alle laboratoria hetzelfde kwaliteitscriterium, ongeacht
de methode. Zoals eerder vermeld, wordt in de meeste
laboratoria in Nederland de glucoseconcentratie bepaald in
veneus plasma. Sommige laboratoria meten de glucoseconcentratie nog in capillair vol bloed. In de praktijk zou het
mogelijk moeten zijn te zien welke meetmethode het betreffende laboratorium gebruikt. Dit inzicht wordt echter veelal
niet gegeven bij de uitslagen.
In de tabel worden rekenkundige voorbeelden gegeven
van verschillen in bloedglucosewaarden die theoretisch gemeten kunnen worden met de verschillende meetmethoden.
Deze tabel illustreert waarom hulpverleners de diagnostiek
van diabetes mellitus verwarrend vinden. Zo kan een referentieglucosewaarde van 5,0 mmol/l in de huidige Nederlandse praktijk worden gemeten als 3,8 tot 5,8 mmol/l en
een glucosewaarde van 11,0 mmol/l kan worden gemeten als
8,3 tot 12,7 mmol/l.
conclusies en aanbevelingen
Het gebruik van een capillaire volbloedglucosemeting bij de
diagnostiek van diabetes mellitus leidt tot verwarring. Men-
sen kunnen hierdoor onterecht de diagnose ‘diabetes mellitus’ krijgen, wat een psychische belasting kan betekenen
en tot een onterechte toename van zorg kan leiden in een tijd
dat het aantal patiënten met diabetes toeneemt. Bovendien
wordt bij andere patiënten de diagnose ‘diabetes mellitus’
ten onrechte niet gesteld. Deze mensen krijgen niet de zorg
die zij zouden moeten hebben, zoals behandeling van de
hyperglykemie, maar ook een strikte behandeling van de
bloeddruk en het vetspectrum.
Wij zijn van mening dat draagbare bloedglucosemeters
in de praktijk niet gebruikt moeten worden om de diagnose
‘diabetes mellitus’ te stellen.7 Ze kunnen wel gebruikt
worden voor de monitoring van de glucoseconcentratie bij
patiënten met diabetes, waarbij rekening gehouden dient
te worden met het soort meter dat gebruikt wordt; capillairof plasmagekalibreerd.
Voor het opsporen van mogelijk nieuwe patiënten in
hoogrisicogroepen (‘case-finding’) kan praktisch gezien
ook gebruik worden gemaakt van een jaarlijks geijkte draagbare bloedglucosemeter. Hierbij dient wel rekening gehouden te worden met de afwijking van 15% die bloedglucosemeters van de ijkwaarde kunnen hebben (figuur). Omdat
diabetes mellitus,
opsporing van patiënten en diagnostiek
bepaal glucoseconcentratie,
met draagbare glucosemeter
B 4,8 mmol/l
4,9-8,0 mmol/l
> 8,0 mmol/l
bepaal glucoseconcentratie
in veneus plasma, in laboratorium
B 6,0 mmol/l
geen diabetes mellitus
B 6,0 mmol/l
bij opsporing van patiënten 3-jaarlijkse
controle van plasmaglucoseconcentratie
6,1-6,9 mmol/l
C 7,0 mmol/l
gestoorde glucoseconcentratie
waarschijnlijk diabetes mellitus
herhaal na 3 maanden
bepaal glucoseconcentratie
in veneus plasma, in laboratorium
6,1-6,9 mmol/l
C 7,0 mmol/l
jaarlijkse controle van
plasmaglucoseconcentratie
diabetes mellitus
Aanbevolen diagnostiek van diabetes mellitus. De glucoseconcentraties worden bepaald in het bloed van een nuchtere patiënt.
696
Ned Tijdschr Geneeskd 2005 26 maart;149(13)
veel hulpverleners niet weten of zij een capillair of een veneus gekalibreerde draagbare glucosemeter gebruiken, is in
de figuur geen onderscheid gemaakt tussen de verschillende
glucosemeters. Bij iedere draagbare meter waarbij een
(nuchtere of niet-nuchtere) glucoseconcentratie B 4,8 mmol/l
(de afkapwaarde van een normale, nuchtere, capillaire
bloedglucoseconcentratie van 5,6 mmol/l – 15%) wordt
gemeten, kan de diagnose ‘diabetes’ onwaarschijnlijk worden geacht. Indien met een draagbare meter een nuchtere
glucoseconcentratie > 8,0 mmol/l (de afkapwaarde van een
nuchtere bloedglucoseconcentratie met een veneus gekalibreerde meter voor diabetes van 6,9 + 15%) wordt gemeten,
hoeft de patiënt nog 1 keer naar een laboratorium voor een
nuchtere veneuze plasmabepaling. Is deze 2e meting groter
of gelijk aan 7,0 mmol/l, dan kan de diagnose ‘diabetes
mellitus’ gesteld worden. Bij een meting in het gebied tussen 4,8 en 8,0 mmol/l met een draagbare meter zijn minimaal nog 2 bepalingen in het laboratorium nodig om de
diagnose ‘diabetes’ te stellen. Wij gaan er dan wel van uit dat
de betreffende draagbare meter geijkt is en de juiste glucosestrips gebruikt zijn, waarbij tevens gelet is op de houdbaarheidsdatum. Natuurlijk kan een patiënt ook direct naar een
laboratorium worden verwezen voor een nuchtere veneuze
plasmaglucosebepaling. Volgens de internationale richtlijnen is het ook mogelijk bij patiënten met klachten als
dorst, veel plassen en onverklaarbaar gewichtsverlies en een
willekeurig gemeten plasmaglucoseconcentratie van 11,1
mmol/l of meer de diagnose ‘diabetes mellitus’ te stellen.2
Onafhankelijk van de diagnostiek zou het minder verwarrend zijn om alle draagbare glucosemeters op dezelfde
manier te kalibreren. In een poging om hierin enige harmonisatie te verkrijgen, is onlangs voorgesteld om bloedglucosewaarden op gekalibreerde volbloedmeters om te
rekenen naar plasmawaarden (met de factor 1,11), zodat alle
meetmethoden als plasmawaarden worden gepresenteerd.
Dit voorstel is ter goedkeuring aan alle klinisch-chemische
verenigingen van de International Federation of Clinical
Chemistry voorgelegd, alsmede de suggestie om ook in het
laboratorium, ongeacht het gebruikte materiaal, plasmaglucosewaarden te rapporteren (www.ifcc.org/ejifcc/vol12no4/
vol12no4a4.htm).8 9
Om in Nederland eenduidige diagnostiek te bedrijven,
pleiten wij voor een aanpassing van de NHG-standaard
‘Diabetes mellitus type 2’ voor de diagnostiek van diabetes
mellitus: draagbare bloedglucosemeters mogen niet gebruikt worden om de diagnose ‘diabetes mellitus’ te stellen. Tevens is uniformiteit binnen de Nederlandse laboratoria dringend gewenst. Alle bloedglucosewaarden zouden
moeten worden gemeten en gepresenteerd in veneus plasma.
L.J.Ubink-Veltmaat, arts-onderzoeker, becommentarieerde een eerdere
versie van dit artikel.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 28 januari 2005
Literatuur
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus. Report
of a WHO Consultation/World Health Organization Department of
Noncommunicable Disease Surveillance. WHO/NCD/NCS/99.2. Genève: WHO; 1999.
The Expert Committee on the diagnosis and classification of diabetes
mellitus. Report of the Expert Committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2003;26:S5-20.
Rutten GEHM, Verhoeven S, Heine RJ, Grauw WJC de, Cromme PVM,
Reenders K, et al. NHG-standaard Diabetes mellitus type 2. Huisarts
Wet 1999;42:68-85.
Kuwa K, Nakayama T, Hoshino T, Tominaga M. Relationships of glucose concentrations in capillary whole blood, venous whole blood
and venous plasma. Clin Chim Acta 2001;307:187-92.
Stahl M, Brandslund I, Jorgensen LG, Hyltoft Petersen P, BorchJohnsen K, de Fine Olivarius N. Can capillary whole blood glucose
and venous plasma glucose measurements be used interchangeably in diagnosis of diabetes mellitus? Scand J Clin Lab Invest 2002;
62:159-66.
Sacks DB, Bruns DE, Goldstein DE, MacLaren NK, McDonald JM,
Parrott M. Guidelines and recommendations for laboratory analysis
in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Clin Chem
2002;48:436-72.
Diagnostiek van diabetes mellitus. In: Houweling ST, Kleefstra N,
Verhoeven S, Ballegooie E van, Bilo HJG, redacteuren. Protocollaire
diabeteszorg. Mogelijkheden voor taakdelegatie. 2e dr. Zwolle: Stichting Langerhans; 2004.
Fogh-Andersen N, D’Orazio P. Proposal for standardizing directreading biosensors for blood glucose. Clin Chem 1998;44:655-9.
Burnett RW, D’Orazio P, Fogh-Andersen N, Kuwa K, Kulpmann WR,
Larsson L, et al. IFCC recommendation on reporting results for blood
glucose. Scientific Division, Working Group on Selective Electrodes.
Clin Chim Acta 2001;307:205-9.
Abstract
Diagnosis of diabetes mellitus: limited use for portable blood-glucose
measuring devices
– In the Netherlands, guidelines for the diagnosis of diabetes mellitus
are confusing and differ from the international guidelines.
– Capillary blood-glucose testing using a blood-glucose device is allowed used as a diagnostic tool, although this test is imprecise.
– The Dutch laboratories measure blood-glucose concentrations by a
more precise accurate method, but sometimes measure glucose levels
in capillary whole blood and sometimes in venous plasma. These results are not comparable, because the results of capillary measurements are lower than the plasma measurements.
– In daily practice, health-care professionals are using different methods and are often not aware of the differences in glucose values that
may result. They do not realise that glucose devices and laboratory
glucose measurements may differ and that capillary- and plasmaglucose values are not interchangeable.
– Uniformity within the Dutch laboratories with regard to the glucose
measurements is urgently needed, as is revision of the Dutch guidelines
concerning the diagnosis of diabetes mellitus. This should be based
solely on venous plasma-glucose values determined in a laboratory.
– Portable blood-glucose devices should not be used as a diagnostic
tool for diabetes mellitus. These should only be used for bloodglucose control monitoring during treatment or as a screening tool.
Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:694-7
Ned Tijdschr Geneeskd 2005 26 maart;149(13)
697