Standpunt Zorggroep Arnhem

Revisie Standpunt Zorggroep Arnhem 2014 Nieuwe middelen.
De omgang met nieuwe glucoseverlagende middelen bij de behandeling van diabetes in de praktijk.
Doel
Het formuleren van een standpunt vanuit de Zorggroep Arnhem om aan de herhaalde vraag vanuit de
huisartsen en praktijkondersteuners te voldoen op het gebied van de ontwikkeling van de nieuwe
middelen en het gebruik hiervan binnen de DBC diabetes.
Standpunt
Landelijk gezien is er vanuit de NHG geen algemeen positief advies om actief te starten met de
nieuwe middelen zoals de DPP4 remmers, GLP-1 mimetica,en SGLT2remmers. ( voor TZD’s is geen
plaats meer).1 Als aanvulling op de bestaande richtlijn verwijst de NHG naar de NICE Guideline 2011 2.
òHet National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) heeft een update geschreven als
aanvulling op de bestaande richtlijn voor type 2 diabetes. Deze aanvulling en update van de in 2011
verschenen "Clinical guideline for the management of type 2 Diabetes" geeft in overweging de
eventuele plaats van de nieuwe diabetes geneesmiddelen. Dit betreft de langwerkende insulin
analogen, dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4) remmers, glucagon-like peptide-1 (GLP-1) mimetica en
thiazolidinediones.
Ook in de nieuwe standaard Diabetes mellitus uitgekomen in 2013 wordt in eerste instantie
terughoudend omgegaan met het inzetten van de nieuwe middelen. 3
Conclusie
De Zorggroep Arnhem sluit zich aan bij de algemeen en breed geaccepteerde actuele richtlijnen
volgens de NHG-standaard Diabetes Mellitus type 2. Inzetten van de nieuwe middelen is niet eerste
keus in de behandeling van diabetes. Als handvat vindt u hieronder het stappenplan in de vorm van 2
tabellen volgens deze NHG-standaard.
Tabel 5 Stappenplan bloedglucoseverlagende middelen
Stap 1
Start met metformine.
Stap 2
Voeg een sulfonylureumderivaat aan metformine toe.*
Stap 3
Voeg NPH-insuline eenmaal daags toe aan orale bloedglucoseverlagende middelen. **
* Van de sulfonylureumderivaten gaat de voorkeur uit naar gliclazide. ** Bij nachtelijke
hypoglykemieën kan worden overgestapt op een langwerkend analoog. Zie Behandeling met insuline.
Indien één van bovenstaande orale middelen (metformine, sulfonylureumderivaat,) op bezwaren
(bijwerkingen, contra-indicaties) stuit, dan dienen eerst de andere orale middelen uit het stappenplan
te worden ingezet. Als tussenstap vòòr het instellen op insuline ( bijvoorbeeld bij bezwaren van de
patiënt) of bij het bestaan van andere redenen om één van de overige ( nieuwe) middelen voor te
schrijven, dan kunnen bij het maken van de keuze de gegevens in (tabel 4) worden gebruikt. NB let er
hierbij op dat van de nieuwe middelen met name het lange termijn effect nog niet volledig duidelijk is
en met name de risico’s niet. Denk hierbij aan het noteren in uw HIS/ KIS van Informed Consent.
1
Nieuwe bloedglucose verlagende middelen bij type 2 diabetes door Nanno Kleefstra ea.: Ned
Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A886
2 NICE guideline 2011: http://guidance.nice.org.uk/CG127
3 NHG-Standaard diabetes mellitus type 2 ( derde herziening okt 2013, NHG)
Huisartsenzorggroep Arnhem, standpunten Diabetes, versie 2014
Bij het maken van een keuze zijn de volgende factoren van belang: de mate van HbA 1c-daling, het
risico op hypoglykemieën, eventuele gewichtstoename, veiligheid op langere termijn en het
kostenaspect. Onderstaand schema kan hierbij als hulpmiddel dienen [kader] Beknopte weergave
kenmerken overige middelen).
Beknopte weergave kenmerken overige middelen
HbA1c-daling
t.o.v. placebo
Kans op
hypoglykemieën
Effect op
gewicht
Langetermijnveiligheid
Kosten
Repaglinide
11 mmol/mol
Gering
Duidelijke
toename
Goed
Goedkoop
Acarbose
8-9 mmol/mol
Geen
Geen
Goed
Goedkoop
DPP-4remmers
7-9 mmol/mol
Geen
Geringe
toename
Onbekend, denk aan
informed consent!
Duur
GLP-1analogen*
11 mmol/mol
Geen
Afname
Onbekend, denk aan
informed consent!
Duur
SGLT2remmers
3-9mmol/mol
Gering
Geringe
afname
Onbekend, denk aan
informed consent!
Duur
*voor instellen op GLP1-analoog verplichte verwijzing internist ivm vergoeding.
Huisartsenzorggroep Arnhem, standpunten Diabetes, versie 2014