Intakeformulier - HPO Orthopedagogiek

Intakeformulier
Informatie over de ontwikkeling
Naam kind:
Geboortedatum:
1. Waren er bijzonderheden tijdens de zwangerschap?
0 nee 0 ja, namelijk:
2. Waren er complicaties rondom de bevalling (b.v. te vroeg/te laat geboren
stuitligging, keizersnede, vacuüm, anders)?
namelijk:
0 nee
0 ja
0 nee
0 ja
0 nee
0 ja
0 op het gebied van de spraak-taalontwikkeling
namelijk:
0 nee
0 ja
0 op het gebied van de sociaal-emotionele ontwikkeling of contact
namelijk:
0 nee
0 ja
0 nee
0 ja
3. Waren er na de geboorte moeilijkheden (medisch) met uw kind?
namelijk:
4. Hoe verliep de ontwikkeling van uw kind over het algemeen?
0 normaal
0 traag, op het gebied van
0 snel, op het gebied van
5. Hebben zich problemen voorgedaan
0 op het gebied van de ontwikkeling van de motoriek
namelijk:
0 anders, namelijk:
6. Is er een terugval of stilstand in de ontwikkeling geweest?
Zo ja, wanneer en op welk gebied?
7. Hoe is op dit moment de gezondheid van uw kind?
0 goed
0 matig
0 slecht
Ziet het goed?
Hoort het goed?
Eet het goed?
Slaapt het goed?
Heeft het vaak hoofd- of buikpijn?
Zijn er andere klachten m.b.t. de gezondheid?
Zo ja, welke?
0 nee 0 ja
0 nee 0 ja
0 nee 0 ja
0 nee 0 ja
0 nee 0 ja
0 nee 0 ja
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HPO – Hulpverlening in Problematische Onderwijs- en Opvoedingssituaties
tel.: 0174-226559/06-22309940
8. Gebruikt uw kind medicijnen?
Zo ja, welke en waarvoor?
0 nee
0 ja
9. Heeft uw kind (ernstige) ziekten gehad?
Zo ja, welke?
0 nee
0 ja
10. Heeft uw kind in het ziekenhuis gelegen?
Zo ja, wanneer, hoelang en waarom?
0 nee
0 ja
0 nee
0 ja,
0 nee
0 ja
0 nee
0 ja
0 onbekend
0 nee
0 ja
0 onbekend
0 nee
0 ja
15. Zijn er tijdens het vervolgonderwijs bijzonderheden gesignaleerd?
Zo ja, welke en in welk jaar?
0 onbekend
0 nee
0 ja
16. Heeft u zich ooit zorgen gemaakt over de manier waarop uw kind
omgaat met frustraties? Zo ja, welke zorgen en in welke leeftijdsperiode?
0 nee
0 ja
17. Heeft u zich ooit zorgen gemaakt over het zelfvertrouwen van uw kind?
Zo ja, welke zorgen en in welke leeftijdsperiode?
0 nee
0 ja
10a. Heeft uw kind te maken (gehad) met ziekte of ziekenhuisopname van
een van de gezinsleden?
namelijk:
11. Is uw kind onder behandeling (geweest) van een specialist?
Zo ja, welke specialist (naam?), wanneer en wat is/was de reden?
12. Heeft u ooit eerder hulp gezocht voor emotionele, gedrag- of
leerproblemen van uw kind?
Zo ja, voor welke problemen, bij welke instantie, wanneer en met
welk resultaat?
School en sociale ontwikkeling
13. Is uw kind naar de peuterspeelzaal of crèche geweest?
Zo ja, zijn er in die tijd bijzonderheden gesignaleerd?
Zo ja, graag toelichten:
14. Zijn er tijdens de basisschool bijzonderheden gesignaleerd?
Zo ja, welke en in welke groep?
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HPO – Hulpverlening in Problematische Onderwijs- en Opvoedingssituaties
tel.: 0174-226559/06-22309940
18. Heeft u zich ooit zorgen gemaakt over de mate van zelfstandigheid
van uw kind? Zo ja, welke zorgen en in welke leeftijdsperiode?
0 nee
0 ja
19. Heeft u zich ooit zorgen gemaakt over de manier waarop uw kind
kan omgaan met veranderingen? Zo ja, welke zorgen en in welke
leeftijdsperiode?
0 nee
0 ja
20. Heeft u zich ooit zorgen gemaakt over de manier waarop uw kind
omgaat met leeftijdsgenoten? Zo ja, welke zorgen en in welke
leeftijdsperiode?
0 nee
0 ja
21. Heeft u zich ooit zorgen gemaakt over de manier waarop uw kind
het naar school gaan beleeft? Zo ja, welke zorgen en in welke
leeftijdsperiode?
0 nee
0 ja
Huidig gedrag van uw kind
22. Hoe verloopt het opstaan?
23. Hoe verloopt het naar bed gaan?
24. Hoe verloopt het naar school gaan?
25. Hoe verloopt het invullen van de vrije tijd? (hobby’s, sporten, spelen)
25a. Is uw kind van een of meer clubs of verenigingen?
Zo ja, welke:
26. Doet uw kind huishoudelijke taakjes?
27. Uw kind speelt het liefst
0 alleen
Uw kind speelt het liefst
0 buiten
Uw kind verveelt zich
0 vaak
Voorkeursspel of activiteit van uw kind:
0 samen
0 binnen
0 soms
0 nooit
28. Kan uw kind lang zijn aandacht bij een taak/werkje of spelletje houden?
0 vaak
0 soms
0 nooit
29. Heeft uw kind vriendjes?
0 ja
0 nee
30. In het spel met andere kinderen is uw kind:
0 verlegen
0 volgeling
0 verstoorder
0 leider
0 anders, nl.:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HPO – Hulpverlening in Problematische Onderwijs- en Opvoedingssituaties
tel.: 0174-226559/06-22309940
31. In de omgang met andere kinderen is uw kind:
0 verlegen
0 spontaan
0 aandacht eisend
0 anders, nl.:
32. Tegenover volwassenen die het kent, is uw kind:
0 verlegen
0 vrij
0 contact zoekend
0 anders, nl.:
33. Tegenover volwassenen die het niet kent, is uw kind:
0 verlegen
0 vrij
0 contact zoekend
0 anders, nl.:
34. Heeft u zich zorgen gemaakt over het contact tussen uw kind en volwassenen? 0 ja 0 nee
Zo ja, welke zorgen en in welke periode?
35. Is er sprake van bijzonder gedrag?
0 tics
0 nagelbijten
0 duimzuigen
0 angsten
0 dwangverschijnselen
0 speciale gewoontes
0 anders, namelijk
36. Is uw kind met de politie in aanraking gekomen?
0 nee 0 ja
37. Bent u bekend met ontoelaatbaar en/of opmerkelijk seksueel gedrag
Van/met uw kind?
0 nee 0 ja
38. Over het geheel genomen maakt mijn kind een
0 opgewekte indruk
0 trieste indruk
Achtergrond informatie
Is er bij een of meer familieleden sprake van
Leermoeilijkheden
Autisme
ADHD
Psychiatrische behandeling/opname
Verstandelijke handicap
Epilepsie
Suikerziekte
Stofwisselingsziekte
Problemen met ogen
oren
spraak
Anders, namelijk:
0 nee
0 nee
0 nee
0 nee
0 nee
0 nee
0 nee
0 nee
0 nee
0 nee
0 nee
0 ja
0 ja
0 ja
0 ja
0 ja
0 ja
0 ja
0 ja
0 ja
0 ja
0 ja
Gezin; algemeen
Zijn er invloeden die op de gezinssituatie hebben gewerkt? (b.v langdurige of ernstige ziekte,
werkloosheid, scheiding, verlies door sterfgevallen, financiële problemen, geweldsituaties
e.d.), geef een toelichting over de aard van de invloeden en om wie het gaat:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HPO – Hulpverlening in Problematische Onderwijs- en Opvoedingssituaties
tel.: 0174-226559/06-22309940
Opvoeding
Geef een beschrijving van uw kind (wat voor persoon(tje) is het), de opvoeding en wat u
belangrijk vindt, de verdeling van de taken in en buitenshuis en uw beleving hiervan. Hoe is
de relatie met uw kind? Gebruik zo nodig een apart vel papier en voeg deze toe.
Positieve factoren en vaardigheden van uw kind
Kunt u een beschrijving geven van wat u heeft fijnst vindt van uw kind, waar het goed in is,
wat zijn/haar sterke kanten zijn en wat zijn/haar goede eigenschappen zijn?
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HPO – Hulpverlening in Problematische Onderwijs- en Opvoedingssituaties
tel.: 0174-226559/06-22309940