Uitspraak RTA 04-142
advertisement
REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE AMSTERDAM Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 5 juli 2004 binnengekomen klacht van: A, Inspecteur voor de Gezondheidszorg, kantoorhoudende te B, k l a a g s t e r, tegen C, arts, wonende te D, v e r w e e r d e r. 1. Het verloop van de procedure. Het college heeft kennisgenomen van: het klaagschrift met de bijlagen van E en F, beiden advocaat te G waarin H wordt genoemd als klager in zijn hoedanigheid van Inspecteur voor de Gezondheidszorg; het verweerschrift met de bijlagen van 14 oktober 2004 van I en J, beiden advocaat te K; de correspondentie tussen partijen en het secretariaat in verband met de terechtzitting van 29 maart 2005; het proces-verbaal van de op 29 maart 2005 gehouden terechtzitting; de tussenbeslissing van het college van 29 maart 2005; de repliek van 8 augustus 2005 met de bijlage; de beslissing van het Centraal Tuchtcollege van 27 september 2005; de dupliek van 17 november 2005; het proces-verbaal van het op 6 januari 2006 gehouden mondeling vooronderzoek; de correspondentie tussen partijen en het secretariaat in verband met de terechtzitting van 7 februari 2006; de brief van de raadsvrouwe van klaagster van 31 januari 2006 met de bijlage; de brieven van A voornoemd (hierna de Inspecteur) van 2 en 6 februari 2006 waarin zij vermeldt zich als klaagster in de plaats te stellen van H en hem machtigt eventueel een mondelinge toelichting te geven. De behandeling van de zaak is aangevangen ter openbare terechtzitting van 29 maart 2005. Op die zitting is met instemming van partijen uitsluitend aan de orde geweest de vraag of (toen) klager in zijn klacht kan worden ontvangen. Het college heeft bij tussenbeslissing van diezelfde datum geoordeeld dat klager in zijn klacht kon worden ontvangen en dat de inhoudelijke behandeling van de zaak op een nader te bepalen datum zou worden voortgezet. Verweerder heeft tegen deze beslissing beroep ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag. Dit college heeft bij beslissing van 27 september 2005 bepaald dat tegen een tussenbeslissing als deze, die geen eindbeslissing is, geen beroep kan worden ingesteld en dat verweerder derhalve niet in zijn beroep kan worden ontvangen. De inhoudelijke behandeling van de klacht heeft vervolgens ter openbare terechtzitting van 7 februari 2006 plaatsgevonden. Op die datum zijn eveneens voortgezet de behandeling van de met de onderhavige zaak samenhangende klachten van de Inspecteur tegen L, internist (met nummer 04/141) en tegen M, arts (met nummer 04/143). Deze twee klachten zijn gezamenlijk behandeld. Op 7 februari 2006 is voorts behandeld een in een andere zaak door een andere Inspecteur voor de Gezondheidszorg tegen verweerder ingediende klacht met nummer 05/167. In alle zaken zal een afzonderlijke beslissing worden gegeven. Klaagster en verweerder, respectievelijk bijgestaan door Fen I, waren aanwezig. Tevens was aanwezig de voormalige klager H. Voorts werd gehoord de heer N wonende te O, destijds de partner van na te noemen patiënte, vliegtuigtanker van beroep, als getuige opgeroepen door het college in de onderhavige zaak en in de twee zaken met het nummer 04/141 en 04/143. Dit verhoor heeft om praktische redenen en uitsluitend voor de duur van het verhoor plaatsgevonden in een gezamenlijke behandeling van de drie bedoelde zaken. 2. De feiten. Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan: a. Verweerder is lid van de Nederlandse Artsen Acupunctuur Vereniging. Hij voert praktijk te D. Verweerder biedt patiënten als arts zowel reguliere als alternatieve behandeling. b. Bij beslissing van 19 april 1996 heeft het Gerechtshof te O verweerder voor de duur van zes maanden geschorst in zijn bevoegdheid de geneeskunst uit te oefenen omdat hij het vertrouwen in de stand der geneeskundigen had ondermijnd en daarnaast blijk had gegeven van grove onkunde. c. De Hoge Raad heeft het door verweerder ingestelde beroep in cassatie tegen deze beslissing bij beschikking van 6 december 1996 verworpen. d. Op 21 mei 1997 heeft de Inspectie met verweerder en zijn toenmalige raadsman gesproken over verweerders praktijkhervatting. Vervolgens is in overleg met de Inspectie een protocol met betrekking tot zijn werkwijze vastgesteld luidende als volgt: "Eerste fase: Reguliere diagnose 1. Het uitvoeren van regulier medisch onderzoek zoals een reguliere geneeskundige pleegt te doen, omvattende anamnese en onderzoek. 2. het opvragen van gegevens betreffende de patiënt bij de behandelend huisarts danwel specialist, behoudens wanneer de patiënt dat absoluut niet wenst. In dat geval zal dit schriftelijk worden vastgelegd en door de patiënt worden ondertekend. Indien C het standpunt van de patiënt in deze onverantwoord acht zal hij de patiënt daarover informeren en behandeling weigeren. 3. Op grond van het reguliere onderzoek en de eventueel van voornoemde artsen verkregen informatie stellen van een diagnose. Indien geen diagnose te stellen valt, zal verwijzing naar specialist, ziekenhuis plaatsvinden. 4. De diagnose vastleggen in de aangelegde status van de patiënt. Tweede fase: Alternatief onderzoek 5. Aan patiënten mededelen dat tevens gebruik kan worden gemaakt van een alternatieve wijze van diagnostiseren. Het formulier dat daarvoor wordt opgesteld vermeldt de uitgesproken wens van de patiënt om met behulp van de VEGA-test te worden gediagnostiseerd, alsmede het gegeven dat deze test op heden niet door de reguliere geneeskunst wordt geaccepteerd. 6. Het desgewenst toepassen van de VEGA-test. 7. Het stellen van een diagnose op grond van het reguliere onderzoek, alsmede de resultaten van de VEGA-test. Derde fase: therapie 8. het bespreken van een behandelingsplan inclusief prognoses met de patiënt. Die patiënt wordt gewezen op de mogelijkheid te kiezen voor de aanpak volgens de reguliere geneeskunde en volgens alternatieve methoden, welke laatste methoden door de reguliere geneeskunde op heden niet worden geaccepteerd. De keuze van de patiënt wordt schriftelijk vastgelegd." a. Op 22 september 1999 is P, een landelijk bekend comédienne, hierna patiënte te noemen, bij haar huisarts in O verschenen vanwege een knobbeltje in de rechterborst. De huisarts palpeerde een tumor van 1 à 1,5 cm en heeft patiënte verwezen naar Q te O waar een mammografie en een echografie werden verricht. De uitslag was a-specifiek en er werd via de huisarts een afspraak bij een chirurg in R gemaakt. Patiënte is op die afspraak niet verschenen. b. Patiënte heeft vervolgens een bezoek gebracht aan de alternatief werkende arts M voornoemd te S. c. Op 11 mei 2000 heeft patiënte een plastisch chirurg in T te Ugeconsulteerd. Het knobbeltje in de borst was inmiddels 3 à 4 cm groot. Er werd een punctie verricht waarmee de diagnose borstkanker – adenocarcinoom - kwam vast te staan. Deze diagnose is met patiënte besproken waarbij tegelijk een behandelingsvoorstel – in één sessie mamma-amputatie door de algemeen chirurg, gevolgd door een borstreconstructie door de plastisch chirurg - is gedaan. Patiënte is op dit voorstel niet ingegaan. Zij heeft in juni 2000 een second opinion gevraagd in R te O, gevolgd door een consult in V te O, waar werd vastgesteld dat reeds sprake was van een grote tumor (7 à 8,5 cm) en een vergrote lymfeklier in de rechteroksel. Daarom werd eerst chemotherapie geadviseerd alvorens zou kunnen worden geopereerd. Patiënte heeft dit advies niet opgevolgd. d. Patiënte heeft zich vervolgens op alternatieve wijze laten behandelen, onder andere door de arts L voornoemd. Zij nam ook deel aan zogenaamde healings W, die landelijk bekend is als X, onderging een zouttherapie bij de alternatieve hulpverlener Y en liet zich ook adviseren door de helderziende Z en diverse andere alternatieve hulpverleners. e. Van 12 december 2000 tot en met 14 mei 2001 is patiënte onder behandeling geweest bij verweerder. f. Patiënte is in die periode ongeveer 20 keer bij verweerder geweest. g. Op 12 december 2000 heeft verweerder bij patiënte de anamnese afgenomen. Patiënte heeft toen gezegd dat er borstkanker was geconstateerd. Verweerder heeft haar lichamelijk onderzocht door middel van palpatie van de borst. De borst was rood, warm en pijnlijk. Tevens was sprake van een plankharde zwelling. Patiënte was mager en verkeerde in een slechte conditie. Gelet op het aspect van de borst was er volgens verweerder voorts sprake van een bacteriële infectie. h. Verweerder heeft patiënte daarnaast onderzocht door middel van de vegatest. Dit is een test die volgens verweerder de electrische weerstand in het onderhuidse bindweefsel van een patiënt meet. Aan de hand van de met die vegatest verkregen resultaten trekt hij conclusies, stelt hij diagnosen en bepaalt hij de behandeling. i. Verweerder hanteert een protocol ter uitvoering waarvan in zijn praktijk een standaardtekst op de patiëntenkaart wordt gedrukt. Daarin verklaart de patiënt dat hij toestemming geeft te worden gediagnosticeerd met de vegatest en weet dat deze onderzoeksmethode tot op heden niet wordt geaccepteerd door de reguliere geneeskunst. Een handtekening van patiënte onder deze tekst op haar kaart ontbreekt. j. Verweerder heeft geen gegevens van patiënte bij haar huisarts of specialisten opgevraagd. Patiënte heeft geen formulier ondertekend waaruit blijkt dat zij het opvragen van dergelijke gegevens door verweerder heeft geweigerd. k. Verweerder heeft aan patiënte de middelen Zywut en Protexa voorgeschreven. l. De toestand van patiënte is in de periode vanaf 12 december 2000 verder achteruitgegaan. m. Op 14 mei 2001 heeft het laatste consult plaatsgevonden. Er is toen besloten niet verder te behandelen omdat er geen progressie in de toestand van patiënte optrad. n. Patiënte heeft zich vervolgens verder laten behandelen onder anderen door de arts M voornoemd, in wiens huis zij de laatste maanden van haar leven heeft verbleven. o. Op 17 augustus 2001 is patiënte na tussenkomst van een plaatselijke huisarts opgenomen in AA te BB. Er werd een ver voortgeschreden gemetastaseerde mastitis carcinomatosa geconstateerd. Uitwendig reikte deze tot aan de schouder. Inwendig werd nagenoeg de gehele rechter thoraxhelft ingenomen door tumormassa. Voorts waren er forse uitzaaiingen in de oksel. p. Patiënte heeft zuurstof en bloed toegediend gekregen. Vanwege de ernstige benauwdheid is op 19 augustus 2001 morfine toegediend. Patiënte is in de nacht van 20 op 21 augustus 2001 op 45-jarige leeftijd overleden aan de gevolgen van borstkanker. q. Nadien zijn er in de media alarmerende berichten verschenen over de rol die zorgverleners in de ziektegeschiedenis van patiënte zouden hebben gespeeld. r. Naar aanleiding van de ontstane maatschappelijke onrust zijn er kamervragen gesteld. s. De Inspectie voor de Gezondheidszorg, regio CC, heeft vervolgens op grond van de signalen uit de media besloten in het najaar van 2001 een onderzoek in te stellen naar het handelen onder andere van verweerder. t. Omdat de stroom van berichten over de behandeling van patiënte aanhield heeft de Inspecteur-Generaal voor de Gezondheidszorg in de zomer van 2002 besloten een integraal onderzoek naar de zorgverlening aan patiënte in te stellen. u. In het kader van dit onderzoek heeft de Inspecteur H op 22 november 2002 tezamen met de Inspecteur A, thans klaagster, een gesprek gevoerd met verweerder en zijn raadsman op het kantoor van de Hoofdinspectie voor de Gezondheidszorg te G. Van dit gesprek is een verslag opgemaakt. v. Eind februari 2004 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg het rapport "De zorgverlening aan P, een voorbeeldcasus" onder andere via internet openbaar gemaakt. 3. Het standpunt van klaagster en de klacht. De klacht, zoals die bij repliek enigszins is uitgebreid, houdt kort weergegeven in dat verweerder: 1. patiënte niet conform de voor artsen geldende professionele standaard, neergelegd in de richtlijnen "mammacarcinoom screening en diagnostiek" en "behandeling van het mammacarcinoom", heeft behandeld hoewel er voor hem geen objectieve redenen waren van die richtlijnen af te wijken en haar evenmin palliatieve zorg heeft aangeboden; 2. patiënte tegen betaling de ongeregistreerde geneesmiddelen Zywut en Protexa heeft verstrekt hetgeen op grond van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening (hierna de Wog) verboden is; 3. zijn informatieplicht jegens patiënte heeft verzaakt; 4. op grond van onvolledige informatie te werk is gegaan door na te laten de gegevens van patiënte bij de huisarts en specialisten op te vragen; 5. achteraf het dossier van patiënte heeft ge(re)construeerd, hetgeen in strijd is met hetgeen van een zorgvuldig arts mag worden verwacht. Klaagster stelt onder meer dat verweerder opnieuw en meermalen is tekortgeschoten in de zorg die hij in zijn hoedanigheid van arts ten opzichte van zijn patiënten dient te betrachten en dat hij heeft gehandeld in strijd met een goede uitoefening van individuele gezondheidszorg. Voorts heeft verweerder zich niet gehouden aan de in het met hem overeengekomen protocol neergelegde afspraken. Gelet op de ernst van de feiten en het recidiverend karakter daarvan verzoekt klaagster het college de klacht gegrond te verklaren, verweerders inschrijving als arts in het register door te halen, de inschrijving bij wijze van voorlopige voorziening te schorsen en toepassing te geven aan artikel 71 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (hierna Wet BIG). Ter zitting heeft klaagster voorts nog verzocht om als maatregel op te leggen een ontzegging van het recht wederom in het register te worden ingeschreven. 4. Het standpunt van verweerder. 4.1. Verweerder stelt voorop dat de Inspectie de klacht baseert op een onderzoek dat ten opzichte van hem volstrekt niet objectief was, doch vooringenomen en partijdig. Deze zaak is in dit onderzoek een voorbeeldcasus genoemd die ertoe strekt om het functioneren van de alternatieve geneeskunde aan de kaak te stellen bij publiek en wetgever. Van belang is voorts dat de Inspectie door gebruik te maken van haar overheidstaak vertrouwelijke gegevens heeft verkregen en die gegevens niet vertrouwelijk heeft behandeld, maar openbaar heeft gemaakt en heeft gebruikt om de onderhavige tuchtklacht in te dienen zonder dit tevoren te hebben aangekondigd. Verweerder voert aan dat de wijze van totstandkomen en bekendmaken van het inspectierapport niet alleen een rol speelt bij het beoordelen van de ontvankelijkheid van klager – waarover reeds een uitspraak is gedaan – maar evenzeer bij de beoordeling van de gegrondheid van de klacht. Verweerder stelt voorts dat het hiervoor weergegeven protocol er niet toe strekt en ook niet kan strekken om aan hem andere of meer normen op te leggen dan die gelden voor beroepsgenoten. 4.2. Verweerder heeft met betrekking tot het eerste klachtonderdeel aangevoerd dat hij zich heeft gehouden aan de voor hem geldende professionele standaard. Hij heeft patiënte lichamelijk onderzocht, waarbij hij vaststelde dat er een harde borst was vanwege een "zoutpantser". Voor nader onderzoek was geen aanleiding aangezien patiënte zelf meldde dat sprake was van kanker die middels een punctie was gediagnosticeerd. Voor verweerder stond daarmee het bestaan van kanker vast. Hij betwist de diagnose borstkanker te hebben tegengesproken. Hij heeft de kanker onderkend en ook met patiënte besproken maar zij weigerde zich regulier te laten behandelen en gaf aan dat de chirurg haar niet wilde opereren zonder voorafgaande chemotherapie. Verweerder heeft aan patiënte gezegd dat zij naast kanker leed aan een bacteriële infectie. Dat kon verweerder ook zonder toepassing van de vegatest vaststellen. Hij heeft die test overigens wel gedaan en kwam daarbij tot dezelfde conclusie. Hij heeft de bacteriële infectie en de kanker behandeld met respectievelijk Protexa en Zywut. Het resultaat van zijn behandeling testte verweerder door steeds de vegatest te herhalen. Verweerder betwist patiënte te hebben afgehouden van een reguliere behandeling. Hij heeft aan patiënte een verwijsbrief meegegeven voor de chirurg, waarin hij de chirurg verzocht te overwegen chirurgisch in te grijpen zonder chemotherapie. Voorts heeft hij patiënte in ieder geval vóór 12 maart 2001 een brief meegegeven voor haar huisarts, waarin stond dat de tumor operatief verwijderd moest worden. Verweerder heeft patiënte daarmee terugverwezen naar het reguliere circuit. Het doel van de behandeling door verweerder was de toestand van patiënte te verbeteren. Door de bacteriële infectie te bestrijden en daarmee de aangetaste borst van patiënte minder hard en ontstoken te maken, hoopte hij dat de chirurg eerder geneigd zou zijn de tumor te verwijderen. 4.3. Verweerder betwist met betrekking tot het tweede klachtonderdeel primair dat Zywut en Protexa homeopathische geneesmiddelen zijn. Het zijn kruidenpreparaten die gezien moeten worden als voedingssupplementen. Zij vallen daarmee buiten het bereik van de Wog. Subsidiair betoogt verweerder dat de Inspectie eerst een besluit dient te nemen dat deze middelen geneesmiddelen zijn vóórdat ze onder de Wog kunnen vallen. 4.4. Verweerder heeft met betrekking tot het derde klachtonderdeel aangevoerd dat hij aan zijn informatieplicht heeft voldaan. Hij heeft met patiënte duidelijk gesproken over de diagnose kanker en heeft haar geadviseerd zich daarvoor te laten opereren. Bovendien was patiënte op de hoogte van het bestaan van kanker zoals ook blijkt uit het feit dat zij daarvoor al veel artsen had bezocht. Voorts heeft verweerder met patiënte zijn alternatieve werkwijze besproken en heeft zij toestemming gegeven voor het uitvoeren van de vegatest. Het daarvoor gebruikelijke formulier is weliswaar niet door patiënte getekend, maar dat was ook niet vereist. Daarbij is eveneens van belang dat patiënte wist wat zij deed nu zij zich welbewust tot het alternatieve circuit had gewend en zeer stellig was in haar weigering een chemokuur te ondergaan. 4.5. Met betrekking tot het vierde klachtonderdeel stelt verweerder dat hij geen gegevens bij de huisarts en specialisten heeft opgevraagd omdat patiënte hiervoor toestemming weigerde. Hij had deze gegevens overigens ook niet nodig omdat de diagnose al vaststond aangezien de borst duidelijk verschijnselen van een adenocarcinoom vertoonde. Verweerder heeft die weigering niet schriftelijk vastgelegd omdat hij vreesde voor een vertrouwensbreuk met patiënte. Het niet vastleggen van deze weigering acht verweerder tuchtrechtelijk niet verwijtbaar. 4.6. Met betrekking tot de patiëntenkaart – klachtonderdeel vijf - stelt verweerder dat de oorspronkelijke kaart een rommelig geheel was, nu daarop ook zijn werkaantekeningen vermeld stonden. Hij heeft daarom de kaart na het overlijden van patiënte in verschillende kleuren inkt herschreven en de gegevens opnieuw gerubriceerd. Het origineel heeft hij weggegooid. In de brief van 27 januari 2003 van zijn raadsman aan de Inspectie is al aangegeven dat de kaart later was herschreven. Verweerder betwist dat hij de patiëntenkaart heeft gereconstrueerd of dat sprake is geweest van het achteraf opmaken van een patiëntendossier waarvan de Inspecteur hem beschuldigt. 5. De overwegingen van het college. 5.1. Het college stelt het volgende voorop: Als vaststaand kan worden aangenomen dat patiënte bekend is geweest met de door regulier werkende artsen bij haar gestelde diagnose borstkanker, dat zij op de hoogte is geweest van de daarvoor geïndiceerde en geadviseerde behandeling zoals weergegeven in de hiervoor genoemde richtlijnen, maar dat zij om haar moverende redenen een andere weg heeft gekozen. Die persoonlijke keuze van de patiënte is voor de beoordeling van de klacht hier niet aan de orde. Het college dient uitsluitend te beoordelen of verweerder heeft gehandeld met die zorg die hij ten opzichte van deze patiënte in de toen gegeven omstandigheden als arts had behoren te betrachten. Het standpunt van verweerder, dat bij de beoordeling van de klacht voorbij moet worden gegaan aan het door de Inspectie opgemaakte onderzoeksrapport, wijst het college af onder verwijzing naar hetgeen daarover in de tussenbeslissing is overwogen en beslist. Het college heeft geen bedenkingen tegen de wijze waarop de Inspectie haar onderzoek heeft verricht, maar wel tegen de wijze waarop het daarvan opgemaakte rapport naar buiten is gebracht. Het is echter niet de taak van het college om daarover een oordeel te geven. Er is dan ook geen reden om dit rapport of het daarin opgenomen gespreksverslag met verweerder hier buiten beschouwing te laten. Met betrekking tot het protocol, zoals dat is weergegeven onder de feiten, wordt allereerst overwogen dat deze naar de kern een weergave respectievelijk een uitwerking bevat van normen die voor alle artsen in Nederland gelden. Verder staat vast dat verweerders werkwijze in dit protocol is vastgelegd in overleg met zijn raadsman en de Inspectie nadat hij voor vergelijkbaar handelen als hier aan de orde is een schorsing voor de periode van zes maanden opgelegd had gekregen. Hierdoor heeft verweerder zich ten opzichte van de Inspectie verbonden te zullen handelen zoals in het protocol staat vermeld. Dat het slechts om een verzameling afspraken met de Inspecteur van praktische aard gaat, waarop de Inspecteur zich in deze zaak niet zou kunnen beroepen, met name voor zover de daarin opgenomen bepalingen verder gaan dan de normen die aan andere artsen worden opgelegd, is dan ook onjuist. Met betrekking tot de patiëntenkaart heeft verweerder erkend dat hij deze pas na het overlijden van patiënte heeft opgemaakt, gelet op de commotie die over de kwestie was ontstaan, en dat hij de daaraan ten grondslag liggende aantekeningen heeft weggegooid. Een dergelijke wijze van opmaken van een patiëntendossier, al dan niet met verwijdering van originele aantekeningen, is op zijn minst genomen hoogst ongebruikelijk en doet in hoge mate afbreuk aan de bewijs- en overtuigingskracht van de thans voorhanden aantekeningen in het dossier. Verweerder kan derhalve ter adstructie van zijn standpunten geen beroep doen op de door hem op deze nieuwe kaart gemaakte aantekeningen voor zover deze niet op andere wijze aannemelijk zijn gemaakt. 5.2. Het eerste klachtonderdeel betreft de diagnostiek en het daarop gebaseerde behandelbeleid van verweerder. Verweerder is met betrekking tot de diagnostiek tekortgeschoten door bij patiënte, van wie hij wist dat bij haar borstkanker was vastgesteld, te volstaan met het afnemen van een anamnese en de uitvoering van een uiterst summier lichamelijk onderzoek bestaande uit het palperen en bekijken van de borst, gevolgd door het afnemen van de vegatest waarbij zijn vermoeden van een bacteriële infectie werd bevestigd. Verweerder is eveneens tekortgeschoten in zijn behandelbeleid door klaagster uitsluitend op grond van zijn eigen (visuele) waarneming en de wetenschappelijk ongefundeerde vegatest voor te spiegelen dat zij (ook) leed aan een bacteriële infectie en door vervolgens een behandeling van zowel de borstkanker als de bacteriële infectie te starten en het resultaat uitsluitend te testen met de vegatest. Volgens de professionele standaard voor de diagnostiek en behandeling van borstkanker, waaraan verweerder als arts dient te worden gehouden, had hij patiënte onverwijld voor behandeling moeten verwijzen naar deskundigen op het gebied van borstkanker, bijvoorbeeld werkzaam in een mamapolikliniek of als chirurg in een mammateam tenzij er gegronde redenen waren om van de standaard af te wijken. Van zodanige redenen is echter niet gebleken. Als zodanig geldt in elk geval niet de bestaande weerzin die patiënte had tegen de behandelingen in het reguliere circuit. Het argument dat verweerder een alternatieve praktijk voert is daarvoor niet relevant. Verweerder beroept zich immers tevens op zijn hoedanigheid van arts en afficheert zich als arts, zodat hij zich ook heeft te houden aan de voor die beroepsgroep geldende normen. Van een arts mogen patiënten verwachten dat de diagnose en behandeling tenminste medisch verantwoord zijn. Ook patiënten die kiezen voor een vorm van alternatieve zorg zullen immers bij aanvang van en gedurende de behandeling in een zekere mate vertrouwen ontlenen aan het feit dat hun alternatieve behandelaar eveneens arts is en dat deze hen zo nodig op de onvermijdelijkheid van reguliere behandeling zal wijzen. In deze zaak klemt dit temeer nu het voor verweerder duidelijk had moeten zijn dat de door hem gegeven alternatieve behandeling, gelet op de bij patiënte geconstateerde levensbedreigende ziekte, tot uitstel van de aangewezen en noodzakelijke reguliere behandeling zou leiden, waardoor schade of een aanmerkelijke kans op schade bij patiënte zou kunnen worden veroorzaakt. Naar het oordeel van het college staat niet, althans onvoldoende, vast dat verweerder patiënte op ondubbelzinnige wijze en onverwijld heeft terugverwezen naar het reguliere circuit. De stelling van verweerder, dat hij patiënte op 19 februari 2001 per brief heeft verwezen naar een chirurg teneinde de tumor te laten verwijderen – naar patiënte beslist wilde - zonder toepassing van chemotherapie, is op geen enkele manier komen vast te staan. Zoals reeds is overwogen onder 5.1. kan de door verweerder daarop betrekking hebbende aantekening op de nieuwe patiëntenkaart niet tot bewijs dienen van het feit dat hij op of omstreeks 19 februari 2001 een voor een chirurg bestemde brief aan patiënte heeft meegegeven, nu verweerder ook overigens geen begin van bewijs heeft aangedragen dat hij een dergelijke brief heeft geschreven. Evenmin is gebleken dat verweerder patiënte eerder dan op 12 maart 2001 op juiste wijze heeft terugverwezen naar haar huisarts. Dat hij een brief voor de huisarts aan patiënte heeft meegegeven staat wel vast nu deze huisarts heeft verklaard zo’n brief te hebben ingezien. De huisarts heeft echter ook verklaard dat patiënte de brief niet aan hem heeft afgegeven en dat hij zich uitsluitend herinnert daarin over een bacteriële infectie te hebben gelezen. Dit alles maakt aannemelijk dat patiënte niet adequaat is terugverwezen. Daarbij komt dat ook een verwijzing in dat stadium al als te laat moet worden beschouwd. Gelet op de coördinerende rol van de huisarts in het zorgstelsel had verweerder bovendien niet mogen volstaan met het meegeven van een brief aan patiënte zelf, temeer niet omdat hij er van op de hoogte was dat zij weerstand voelde tegen het reguliere circuit en het dus zeer wel mogelijk was dat een aan haar gegeven brief de huisarts, of de chirurg, nooit zou bereiken. Verweerder had zijn verantwoordelijkheid moeten nemen en, ondanks de bedenkingen van patiënte, zelf rechtstreeks aan de huisarts en aan de chirurg dienen te rapporteren en wel meteen na het eerste consult van patiënte. Ook een weigering van patiënte om toestemming te geven voor het opvragen van intercollegiale informatie kan niet als een gegronde reden voor afwijking van de professionele standaard worden beschouwd. Gezien de omstandigheden had een weigering van patiënte ertoe moeten leiden dat verweerder aan haar had duidelijk gemaakt dat hij dit niet kon accepteren, gelet op de levensbedreigende karakter van de ziekte waaraan zij leed, en dat hij haar, als zij bij haar weigering zou blijven, niet kon behandelen. Het college is zich ervan bewust dat patiënte een vrouw was met aanvankelijk een zeer krachtige wil, die haar eigen belangen goed leek te kunnen behartigen. Van een arts mag echter worden verwacht dat hij vanuit zijn verplichting om adequaat gezondheidszorg te verlenen zijn eigen verantwoordelijkheid neemt. Indien de patiënt ondanks duidelijk overleg en voorlichting – waarvan hier overigens niet is gebleken – geen adequate gezondheidszorg wil, dient de hulpverlener daaraan voor zichzelf consequenties te verbinden. Daarbij komt in dit geval dat verweerder niet consequent is geweest door patiënte ook nadat hij haar had terugverwezen naar het reguliere circuit te blijven behandelen. Daarmee heeft hij een verkeerd signaal afgegeven aan patiënte en mogelijk valse hoop bij haar gewekt. Dat verweerder, zoals hij heeft verklaard patiënte wilde helpen en niet in de steek wilde laten, heeft in de gegeven omstandigheden slechts geleid tot een verder uitstel van behandeling. Zijn handelwijze heeft nu geleid tot een delay van vijf maanden in een periode waarin doeltreffende behandeling van de borstkanker via de reguliere methode waarschijnlijk nog mogelijk was geweest. Evenmin is gebleken dat verweerder het met patiënte over palliatie dan wel pijnbestrijding heeft gehad. Dit klachtonderdeel is gegrond. 5.3. Het tweede klachtonderdeel is eveneens gegrond. Aangezien preparaten, samengesteld op basis van planten, die worden verkocht met de aanduiding van een genezende of preventieve werking voor ziekten, als geneesmiddelen worden beschouwd vallen Protexa en Zywut onder de Wog. Daarvoor is, anders dan verweerder stelt, voorafgaand niet een besluit van de Inspectie noodzakelijk. Verweerder heeft de middelen Protexa en Zywut vanuit België naar Nederland geïmporteerd en heeft deze tegen betaling voorgeschreven aan patiënte. Hoewel verweerder daarover in de stukken en in het vooronderzoek verklaringen heeft afgelegd die niet met elkaar te rijmen zijn, houdt het college hem aan zijn verklaring ter zitting dat hij de bedoeling had om met Zywut de kanker en met Protexa de door hem vastgestelde bacteriële infectie te behandelen. Daarmee zijn deze middelen te kwalificeren als geneesmiddel in de zin van de Wog. Verweerder heeft ongeregistreerde industrieel bereide geneesmiddelen aan patiënte voorgeschreven hetgeen in strijd is met artikel 3 lid 4 van de Wog. Bovendien is verweerder niet bevoegd tot uitoefening van de artsenijbereidkunst zodat hij ingevolge artikel 8 lid 1 van de Wog evenmin de geneesmiddelen aan patiënte had mogen afleveren. 5.4. Het derde klachtonderdeel betreft verweerders informatieplicht jegens patiënte. Verweerder heeft niet aangetoond dat hij patiënte goed en volledig heeft geïnformeerd en heeft niet voldaan aan de daarop betrekking hebbende vereisten die zijn neergelegd in artikel 7:448 van het Burgerlijk Wetboek (hierna BW), zoals bevestigd in het voor hem geldende protocol. Hij heeft niet gesteld laat staan aannemelijk gemaakt dat patiënte de op de kaart voorgedrukte verklaring over de vegatest heeft gezien, noch dat haar is uitgelegd hoe daarover in het reguliere circuit wordt gedacht. Zo moet het er – onder herhaling van en verwijzing naar bovenstaande overweging onder 5.2. - ook voor worden gehouden dat verweerder niet heeft voldaan aan zijn verplichting patiënte duidelijk in te lichten over de aard en de noodzaak van de aangewezen (reguliere) diagnostiek bij borstkanker, de meest aangewezen (reguliere) behandeling daarvan, de gevolgen en risico’s van het achterwege laten van die behandelingsmogelijkheden en de daarbij passende infauste prognose. Het college moet tot de conclusie komen dat verweerder in de communicatie met patiënte het bestaan van deze alternatieven heeft "toegedekt" en zijn behandelwijze als de enig denkbare, althans de beste, geneeswijze heeft gepresenteerd. Dat is verweerder te verwijten. Dat patiënte zich welbewust tot het alternatieve circuit heeft gewend, maakt dit niet anders. Hieruit kan, anders dan verweerder stelt, niet worden afgeleid dat patiënte bij voorbaat en onvoorwaardelijk toestemming gaf voor alternatieve diagnostiek en behandeling. Die toestemming kan immers pas tot stand komen nadat verweerder met haar het behandelingsplan en prognose zou hebben besproken. Zoals reeds is overwogen met betrekking tot het eerste klachtonderdeel, had verweerder patiënte moeten informeren over het feit dat voor haar, gelet op de diagnose borstkanker, een reguliere behandeling noodzakelijk was om te kunnen overleven en dat een alternatieve behandeling uitsluitend aanvullende waarde zou kunnen hebben. Verweerder heeft patiënte echter om niet te rechtvaardigen redenen – hij wilde haar omzichtig tegemoet treden, ontzien en niet afschrikken – onvolledig voorgelicht. De conclusie moet zijn dat er, als al over toestemming zou kunnen worden gesproken – waarvan, zoals hiervoor is overwogen, niet is gebleken – deze toestemming niet op voldoende informatie was gebaseerd. Ook het derde klachtonderdeel is derhalve gegrond. 5.5. Met betrekking tot klachtonderdeel vier staat vast dat verweerder geen informatie heeft opgevraagd bij de huisarts en de behandelend specialisten van patiënte. Ook hierin is verweerder tekort geschoten. Hieraan doet niet af dat hij, zoals hij ter zitting heeft verklaard, "met eigen ogen" wel kon zien dat sprake was van borstkanker. Het was immers van belang om te weten, om een paar voorbeelden te noemen, om welke vorm van kanker het ging, in welk stadium de kanker verkeerde en welke behandelingen waren geadviseerd. Voor een professioneel handelend arts is een zo volledig mogelijk onderbouwde diagnose noodzakelijk voordat met een behandeling wordt begonnen. Daarbij komt dat medische gegevens, uitsluitend afkomstig van de mondelinge informatie van patiënt zelf, (zeker in een gecompliceerde zaak als deze) niet altijd betrouwbaar zullen zijn. Het staat overigens niet vast dat patiënte heeft geweigerd aan verweerder toestemming te geven voor het opvragen van informatie bij haar huisarts en andere behandelaars. Volgens het protocol had verweerder zo’n weigering schriftelijk moeten vastleggen en patiënte deze verklaring moeten laten ondertekenen. Verweerder heeft dit nagelaten op grond van zijn vrees van een vertrouwensbreuk met patiënte als hij haar daarom zou vragen, een argument dat het college onder verwijzing naar hetgeen hiervoor onder 5.2. is overwogen niet kan volgen en ook niet kan aanvaarden. Verweerder stelt dat het niet schriftelijk vastleggen van zo’n weigering tuchtrechtelijk niet verwijtbaar zou zijn. Ook dat is het college niet met hem eens. Verwezen wordt naar hetgeen hiervoor onder 5.1 over het protocol is overwogen. Verweerder heeft zich zelf overigens gebonden aan de regels van het protocol. Ook het vierde klachtonderdeel is dus gegrond. 5.6. Klachtonderdeel vijf betreft de plicht tot verslaglegging van verweerder. Het college verwijst in de eerste plaats naar hetgeen met betrekking tot dit punt onder 5.1. reeds is overwogen. Het herschrijven van een patiëntenkaart kan slechts geoorloofd zijn bij grote uitzondering en uitsluitend indien daarvoor een zeer goede reden bestaat en ook dan alleen als de oorspronkelijke aantekeningen – voor zover dit mogelijk is – worden bewaard, zodat zij zo nodig met de nieuwe aantekeningen kunnen worden vergeleken. De desbetreffende passage in de brief van de raadsman van verweerder van 27 januari 2003 leidt niet meteen tot het inzicht dat de bij die brief gevoegde kaart niet de echte maar een volledig nieuwe patiëntenkaart is. Als dit zo duidelijk was geweest, dan had de Inspectie ook geen reden voor forensisch onderzoek van deze kaart gehad. De slotsom is dat verweerder in strijd heeft gehandeld met zijn plicht zorgvuldig en op de juiste wijze verslag te leggen van zijn bevindingen betreffende patiënte en niet heeft gehandeld zoals van een zorgvuldig arts op grond van artikel 7:454 BW mag worden verwacht. Dit klachtonderdeel is eveneens gegrond. De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen gegrond is. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij in gevolge art. 47 lid 1 van de Wet BIG ten opzichte van patiënte had behoren te betrachten. De oplegging van na te melden maatregel - doorhaling van de inschrijving in het register ingevolge art. 48 lid1onder f. Wet BIG - is daarvoor onvermijdelijk en de enig passende sanctie. Verweerder is stelselmatig zijn eigen, in het verleden reeds aan de kaak gestelde en ernstig bestrafte, werkwijze blijven volgen, met miskenning van wat onder artsen – regulier of niet – als norm heeft te gelden en waartoe hij zich ook in het protocol expliciet had verplicht. Hij heeft ter terechtzitting er geen blijk van gegeven in te zien dat hij met zijn handelwijze, en nog meer met zijn nalaten, ertoe heeft bijgedragen dat met de behandeling van patiënte die al in ernstig zieke toestand verkeerde toen zij zich bij hem vervoegde een nog veel grotere vertraging is opgetreden. Daarmee heeft verweerder zich medeverantwoordelijk gemaakt voor de gevolgen. Door en namens verweerder is er nog over geklaagd dat de Inspectie met twee maten meet door andere regulier werkende artsen, die mede betrokken zijn geweest bij de mislukte behandeling van patiënte, buiten schot te laten. Aldus verwijt verweerder de Inspectie willekeur. Dit verweer wordt verworpen. Voor zover het college kan overzien, zijn de gevallen van de andere artsen niet te vergelijken met de zaken van de drie artsen die thans ter verantwoording zijn geroepen. Het enkele feit dat patiënte uiteindelijk is overleden kan uiteraard niet meebrengen dat de door patiënte ingeschakelde hulpverleners ieder voor zich daarvoor (tuchtrechtelijk) verantwoordelijk zijn. Dat verwijt is aan verweerder ook niet gemaakt, wél dat hij onder de hierboven bespreken omstandigheden patiënte de zorg heeft onthouden die hij als arts had moeten geven. De ernst van de zaak maakt voorts nodig om de kans uit te sluiten dat verweerder uit het register zal worden uitgeschreven vóórdat de maatregel van doorhaling onherroepelijk is. Daarom zal het college ook de maatregel van art. 48 lid 3 Wet BIG – ontzegging van het recht wederom in het register te worden ingeschreven – opleggen. Over de door klaagster gevraagde toepassing van art. 48 lid 8 Wet BIG – schorsing bij wijze van voorlopige voorziening – overweegt het college het volgende: Zoals hierboven is overwogen is verweerder in zijn hoedanigheid van arts doorgegaan met zijn werkwijze op het gebied van de individuele gezondheidszorg die eerder reeds bestraft is en die in velerlei opzichten ernstige afkeuring verdient. In de zaak tegen verweerder met nummer 05/167 heeft hij op vergelijkbare wijze de gezondheid van een patiënte in de waagschaal gesteld. Dit alles doet herhaling vrezen, zodat in het belang van de bescherming van de individuele gezondheidszorg een beslissing nodig is die aanstonds te effectueren is. De gevraagde voorlopige voorziening zal dus eveneens worden gegeven. Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt. 6. De beslissing. Het Regionaal tuchtcollege: beveelt de doorhaling van de inschrijving van verweerder in het register en ontzegt hem het recht wederom in het register te worden ingeschreven; legt bij wijze van voorlopige voorziening de schorsing van deze inschrijving op met onmiddellijke ingang; bepaalt voorts dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG geheel in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan de tijdschriften Medisch Contact en het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht ter bekendmaking zal worden aangeboden. Aldus gewezen op 7 februari 2006 door: mr. J.S.W. Holtrop, voorzitter, N.A. Mensing van Charante, K.C.H. Lyppens en R. Vogelenzang, leden-arts, mr. L.A.M. van den Berg-Voermans, lid-jurist, met mr E.A.M. Driessen als secretaris, en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 7 april 2006 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris. w.g. mr. J.S.W. Holtrop, voorzitter w.g. mr. E.A.M. Driessen, secretaris
