Rattenbeetziekte na een beet van een tamme huisrat

Setting. Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, first aid department,
Amsterdam, the Netherlands.
Patients and method. Data were collected on diagnosis,
treatment and course in 3235 patients with abdominal complaints seen at the first aid department in 1997. Non-referred
patients were treated by EMD who if necessary consulted a
specialist. Referred patients were seen by specialists.
Results. Of the 2931 patients who visited the first aid department once, 1975 patients (67%) were seen after self-referral. Of this group, 1557 patients (79%) were treated by the
EMD alone and could be sent to the general practitioner (GP)
without consulting a specialist. These accounted for 53% of the
2931 patients with abdominal complaints. The EMD used
fewer additional tests than the specialist. Of the patients, 91%
could be treated conservatively, only 9% were operated.
Fifty-three patients died. Analysis of the group of 304 patients
who visited the first aid department more than once in the year
of study, showed that in 28 cases the diagnosis was missed (in
17 cases by the EMD and in 11 by the specialist). Of this group
23 had to be operated upon.
Conclusion. The organisation of a first aid department like
that in the OLVG, with EMDs and specialists, appeared efficient; the rates of morbidity, mortality and missed diagnoses
are acceptable. With relatively few additional tests, the EMD
appeared to be able to differentiate between GP care and hospital care.
Aanvaard op 8 juni 1998
Casuïstische mededelingen
Rattenbeetziekte na een beet van een tamme huisrat
b.schuurman, a.j.van griethuysen, j.h.marcelis en a.m.nijs
Zoönosen worden gedefinieerd als infectieziekten die
op natuurlijke wijze worden overgebracht van gewervelde dieren naar de mens. In het overgrote deel gebeurt dit via voedsel. Jaarlijks krijgen in Nederland
circa 420.000 personen een infectie met Salmonella of
Campylobacter, bijvoorbeeld door consumptie van onvoldoende verhit kippenvlees. De resterende zoönosen
zijn van weinig belang in de algehele populatie, maar wel
voor bepaalde subgroepen (bijvoorbeeld toxoplasmose
voor zwangeren).1
Rattenbeetziekte (‘rat bite fever’) is een zeldzame
systemische zoönose, die gepaard gaat met koorts, en
wordt veroorzaakt door de beet van een rat of een
ander klein knaagdier, zoals muizen en eekhoorns, of
van carnivoren die deze knaagdieren eten, zoals katten,
honden, varkens, fretten en wezels.2 De ziekte wordt
veroorzaakt door Streptobacillus moniliformis of door
Spirillum minus. Deze laatste bacterie vindt men met
name in Azië. Over de frequentie van rattenbeetziekte
in het algemeen is niets bekend,3 en evenmin in
Nederland in het bijzonder. Ook de frequentie van positieve bloedkweken is vooralsnog onbekend. Wij beschrijven een patiënte met rattenbeetziekte.
ziektegeschiedenis
Patiënt A, een vrouw van 43 jaar, meldde zich op een vrijdagmiddag, omdat zij acht dagen geleden door een tamme huisrat
Twee Stedenziekenhuis, Tilburg.
Afd. Interne Geneeskunde: dr.B.Schuurman, assistent-geneeskundige;
A.M.Nijs, internist.
Afd. Microbiologie: mw.A.J.van Griethuysen, assistent-geneeskundige;
dr.J.H.Marcelis, arts-microbioloog.
Correspondentieadres: dr.B.Schuurman, Academisch Ziekenhuis, afd.
Algemene Inwendige Geneeskunde, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.
2006
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 5 september;142(36)
samenvatting
Een 43-jarige vrouw presenteerde zich met koorts en een deels
maculopapuleus en deels pustuleus exantheem op de onderste
helft van extremiteiten, ellebogen, knieën, handpalmen en
voetzolen. Daarnaast bestonden artralgieën en asymmetrische
artritis. Dit klinische beeld was ontstaan nadat zij acht dagen
voor opname gebeten werd door een tamme huisrat. Bij haar
werd de diagnose ‘rattenbeetziekte’ gesteld. De aandoening
kan men gemakkelijk missen, zelfs bij het afnemen van een
goede anamnese. De differentiële diagnostiek is omvangrijk.
De diagnose werd bij de beschreven patiënte gesteld door isolatie van Streptobacillus moniliformis uit bloed, gewrichtsvocht
en pus. De keuze van therapie is benzylpenicilline i.v.; daarmee
genas patiënte. De behandeling werd afgemaakt met een kuur
doxycycline p.o.
in de linker wijsvinger was gebeten. Zij had vier dagen tevoren
koorts tot maximaal 39ºC. De rat was oorspronkelijk onder steriele omstandigheden in een laboratorium gekweekt, maar was
nu reeds enige jaren in haar bezit en had haar in de tijd al meermalen gebeten, zonder dat ziekteverschijnselen waren ontstaan. De voorgeschiedenis van onze patiënte vermeldde frequente wisselende seksuele contacten circa 5 jaar eerder. De
Treponema pallidum-hemagglutinatietest (TPHA), kweek van
Neisseria gonorrhoeae en een HIV-test waren destijds negatief.
Zij vertelde ons dat zij nu een vaste partner had. Recentelijk
was een lichte mate van refluxoesofagitis bij haar vastgesteld,
waarvoor zij omeprazol gebruikte.
Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een matig zieke vrouw
met een bloeddruk van 120/80 mmHg en een polsfrequentie
van 80, regulair en equaal. De lichaamstemperatuur was 38,3ºC
met koude rillingen. Er waren geen pathologische lymfomen
palpabel en onderzoek van hart, longen en abdomen leverde
geen bijzonderheden op, evenmin was er slagpijn in de nierloges. Het proximaal interfalangeaal gewricht van de wijsvinger
Patiënte werd in eerste instantie behandeld met amoxicilline-clavulaanzuur 1000-200 mg 4 dd i.v., gecombineerd met
een eenmalige gift tobramycine 240 mg i.v. Twee dagen na
bloedafname werd in de bloedkweken een Gram-negatieve
staaf aangetoond. Gezien de anamnese van een rattenbeet, het
klinische beeld en het morfologische aspect van de Gram-negatieve staaf in het directe preparaat van de bloedkweek werd
toen gedacht aan Streptobacillus moniliformis, hetgeen later
bevestigd werd. Hierop werd gestart met benzylpenicilline
6 × 106 eenheden/dag i.v. S. moniliformis werd verder geïsoleerd uit het gewrichtsvocht van het proximale interfalangeale
gewricht van de rechter wijsvinger, afgenomen bij opname en
uit vocht van een pustel op de rechter knie, afgenomen na 2 dagen behandeling met amoxicilline-clavulaanzuur, een gift
tobramycine (240 mg i.v.) en 1 dag behandeling met benzylpenicilline. Na één week intraveneuze toediening van benzylpenicilline werd patiënte nabehandeld met doxycycline 200 mg
1 dd p.o. gedurende een week. Bij ontslag, 10 dagen na opname, was het exantheem verdwenen en de artritis sterk verminderd.
Bij onze patiënte werd S. moniliformis geïsoleerd uit bloedkweken (BACTEC PLUS Aerobic/F en PLUS Anaerobic culture vials, Beckton Dickinson Diagnostic Instrument, Spark,
Md., USA) na afenting op ‘heart infusion’-agarplaten verrijkt
met 20% paardenserum en 0,5% gistextract. De uitstrijk van de
pustel op de rechter knie werd direct op dit medium geënt (de
figuur 1. Artritis van het proximale interfalangeale gewricht
van de rechter wijsvinger van patiënt A. Uit het gewrichtsvocht
werd Streptobacillus moniliformis gekweekt.
van de rechter hand was gezwollen, rood en warm met functio
laesa (figuur 1). Verspreid zagen wij over de ellebogen, onderarmen, knieën en onderbenen een wisselend pustuleus en maculopapuleus exantheem (figuur 2). Ook op de vingertoppen en
tenen bevonden zich verspreid enkele pustels. Aan de volaire
zijde van de vierde vinger van de rechter hand was een donkere verkleuring zichtbaar die ons deed denken aan septische embolie. De enkelgewrichten waren rood, gezwollen, warm en pijnlijk met functio laesa. Ter plaatse van de laterale gewrichtsspleet was de rechter knie warm en rood. De handpalmen en
de voetzolen vertoonden rode maculeuze afwijkingen. Op het
rechter labium majus pudendi waren twee papels zichtbaar.
Het laboratoriumonderzoek toonde (tussen haakjes referentiewaarden): BSE: 67 mm/1e uur; hemoglobine: 7,4 mmol/l
(7,5-9,7) met niet-afwijkende erytrocytenindices; leukocyten:
6,67 × 109/l (3,5-11,0) met een normaal differentiatiepatroon;
trombocyten: 189 × 109/l (150-400). De nierfunctie (ureum en
creatinine), elektrolyten (natrium en kalium) alsmede urinezuur in het serum gaven niet-afwijkende uitslagen en ook het
urinesediment was niet afwijkend. In de Gram-kleuringen van
preparaten van materiaal uit de pustels op de ellebogen werden geen micro-organismen gezien. Ook de cervixkweken op
Trichomonas vaginalis, Mycoplasma, N. gonorrhoeae, Candida
en Gardnerella vaginalis waren negatief. Moleculair-biologische diagnostiek toonde geen Chlamydia trachomatis in de cervix aan. Echocardiografie liet evenmin afwijkingen zien.
figuur 2. Enkele pustels op de rechter knie van patiënt A,
waarbij tevens drukpijn aanwezig was ter plaatse van de laterale gewrichtsspleet met functiebeperking. Uit deze pustels
werd Streptobacillus moniliformis gekweekt.
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 5 september;142(36)
2007
bloedkweek was toen al positief). Uit een ‘brain heart infusion’(BHI)-bouillon met 10% schapenbloed geënt met het
vocht van het gewricht van de rechter wijsvinger werd uiteindelijk na 7 dagen eveneens S. moniliformis geïsoleerd. Er werden morfologisch twee verschillende kolonies gezien, waaronder kolonies met een spiegelei-vorm die karakteristiek is voor
de L-fasevariant van de bacterie. De stam was gevoelig voor
amoxicilline, amoxicilline-clavulaanzuur, doxycycline en ceftriaxon, en resistent voor tobramycine.
beschouwing
Diagnose. De aanwezigheid van rattenbeetziekte kan
men snel vermoeden wanneer in de anamnese een recente rattenbeet voorkomt en bij een klinisch beeld met
koorts, exantheem en artralgieën. Soms kunnen in de
volgens Gram gekleurde preparaten van bloed, gewrichtsvocht of pus Gram-negatieve pleomorfe microorganismen worden gezien. De uiteindelijke diagnose
berust op de isolatie van S. moniliformis. Deze vereist
speciale condities: een micro-aërofiel milieu of verhoogde CO2-spanning en verrijkte media. De determinatie
berust met name op het typische morfologische beeld in
het Gram-preparaat van een kolonie: pleomorfe filamenteuze staven met karakteristieke bulleuze zwellingen. Biochemische determinatie is moeizaam en tijdrovend. Gaschromatografie van celwandlipiden kan de determinatie ondersteunen. In de literatuur wordt verder
gesproken over serologische diagnostiek van rattenbeetziekte, maar in Nederland zijn serologische bepalingen voor S. moniliformis niet beschikbaar voor patiëntenmateriaal, wel voor proefdieren (dr.R.Boot, afdeling
Proefdiermicrobiologie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Bilthoven).
Etiologie. Er zijn twee sterk op elkaar gelijkende ziektebeelden die veroorzaakt worden door S. moniliformis,
namelijk (a) de ziekte die ontstaat na een beet van een
knaagdier en (b) de ziekte na ingestie van een bacterie
(zogenaamd erythema arthriticum epidemicum).
In 1916 werd S. moniliformis, een Gram-negatieve
bacterie (aanvankelijk Streptothrix murix genoemd),
voor het eerst geïsoleerd bij een patiënt die gebeten was
door een rat. In 1925 werd bij een laborant met koorts,
exantheem en artritis een bacterie geïsoleerd, die uiteindelijk S. moniliformis werd genoemd vanwege de
morfologische gelijkenis met een uit kralen opgebouwd
halssnoer.
In 1926 werd in Haverhill, Massachusetts, een sterk
op S. moniliformis gelijkend micro-organisme (dat de
naam kreeg Haverhillia moniliformis) geïsoleerd uit
bloedkweken tijdens een epidemie van een ziekte die
sterk leek op rattenbeetziekte (erythema arthriticum
epidemicum). Het bleek om hetzelfde micro-organisme
te gaan, maar de ziekte werd nu veroorzaakt door orale
ingestie van de S. moniliformis, via met rattenexcreta besmet voedsel. Inmiddels zijn reeds meerdere epidemieën
beschreven.
Kliniek. De klinische manifestaties van rattenbeetziekte komen tot uiting na een incubatietijd van minder
dan 10 dagen volgend op de beet van een rat. Daarna
ontstaan vrij acuut koorts, koude rillingen, hoofdpijn,
braken, ernstige migrerende artralgieën en myalgie. Re2008
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 5 september;142(36)
gionale lymfadenopathie bij infectie met S. moniliformis
is meestal minimaal of afwezig, in tegenstelling tot de infectie met S. minus. De leukocytose kan oplopen tot 30
× 109/l, gepaard gaand met linksverschuiving. Een opvallend gegeven is dat 25% van de serologische luesuitslagen bij patiënten met rattenbeetziekte fout-positief is,
hetgeen echter bij onze patiënte niet het geval was.
Twee tot vier dagen na het begin van de koorts ontstaat een niet-jeukend maculopapulair, morbilliform of
petechiaal exantheem over de handpalmen, de voetzolen en de extremiteiten, dat imponeert als luesstadium
II.4 De erupties kunnen echter ook pustuleus zijn. De
helft van de patiënten krijgt asymmetrische polyartritis
of een volledige septische artritis, tegelijk met het exantheem of enkele dagen daarna.5 6 De knieën zijn het
vaakst getroffen, gevolgd door enkels, ellebogen, polsen, schouders en heupen. Doorgaans daalt de koorts na
een dag of vijf spontaan, zonder antibiotica, terwijl ook
de overige symptomen geleidelijk aan spontaan verdwijnen. De koorts kan echter ook terugkeren en weken
tot maanden blijven bestaan en een beeld van febris e.c.i.
veroorzaken; ook de artritis kan lang (tot twee jaar) blijven bestaan.7 De volgende complicaties zijn beschreven:
endocarditis, myocarditis, pericarditis, meningitis, pneumonie, amnionitis, anemie en abcessen in praktisch alle
organen. De sterfte bij onbehandelde patiënten is 13%.
De differentiële diagnose kan moeilijk zijn, vooral wanneer in de anamnese een rattenbeet ontbreekt. Gedacht
moet worden aan lues, virusinfecties, leptospirosis,
gedissemineerde gonokokkeninfectie, meningokokkemie, Lyme-ziekte en aan ‘Rocky Mountain spotted
fever’.5
Therapie. Zowel S. moniliformis als S. minus is gevoelig voor penicilline. Bij S. minus kan een zogenaamde Jarisch-Herxheimer-reactie ontstaan, die bestaat uit
een tijdelijke verergering van ontsteking en zwelling,
zonder toename van de koorts. In geval van overgevoeligheid voor penicilline kan tetracycline oraal gegeven
worden. Bij onze patiënte werd gekozen voor oraal
doxycycline, gezien het voorkomen van celwandloze
L-fasevarianten, die niet gevoelig zijn voor β-lactamantibiotica. Of deze varianten pathogeen zijn, is echter
vooralsnog niet duidelijk.
conclusie
Rattenbeetziekte is een ziekte die gemakkelijk gemist
kan worden. Bij de anamnese moet worden gevraagd
naar rattenbeten of een beet door andere knaagdieren,
maar zoals vermeld, dit is niet altijd het geval. De diagnose wordt gesteld op basis van kweken van bloed, pus
of synoviaal vocht, waarbij verrijkte media als voedingsbodem noodzakelijk zijn. De behandeling bestaat uit
benzylpenicilline i.v. gedurende minimaal een week en,
afhankelijk van het klinisch beeld, nabehandeling met
bijvoorbeeld fenoxymethylpenicilline of doxycycline per
os.
Wij danken dr.R.Boot, proefdiermicrobioloog, afdeling Proefdiermicrobiologie, RIVM, Bilthoven, voor zijn hulp bij de bacteriologische determinatie.
2
abstract
Rat bite fever after being bitten by a pet rat. – A 43-year-old
woman presented with a generalized febrile illness, an exanthema with mixed maculopapulous and pustulous eruptions on
the lower halves of the extremities, elbows, knees, palms and
soles. There was also severe arthralgia and asymmetric arthritis. The diagnosis was rat bite fever. The disease became manifest eight days after she was bitten by a pet rat. Rat bite fever
can easily be missed, even after adequate anamnesis and
physical examination, while the differential diagnostic considerations are numerous. Our patient was cured completely after
intravenous administration of penicillin G. Antimicrobial
therapy was completed by an oral course of doxycycline.
1
literatuur
Schaapveld K, Treurniet HF. Zoönoses as a public health problem.
Tijdschr Diergeneeskd 1995;120:366-9.
3
4
5
6
7
Washburn RG. Streptobacillus moniliformis (rat bite fever). In:
Mandell GL, Douglas jr RG, Bennett JS, editors. Principles and
practise of infectious diseases. 4th ed. New York: Churchill Livingstone, 1995:2084-6.
Raffin BJ, Freemark M. Streptobacillary rat-bite fever: a pediatric
problem. Pediatrics 1979;64:214-7.
Gunning JJ. Rat bite fevers. In: Hunter III GW, Swartzwelder JC,
Clyde DF, editors. Tropical medicine. 5th ed. Philadelphia: Saunders, 1976:246-7.
Anderson D, Marrie TJ. Septic arthritis due to Streptobacillus
moniliformis [letter]. Arthritis Rheum 1987;30:229-30.
Rumley RL, Patrone NA, White L. Rat-bite fever as a cause of
septic arthritis: a diagnostic dilemma. Ann Rheum Dis 1987;46:7935.
Portnoy BL, Satterwhite TK, Dyckman JD. Rat bite fever misdiagnosed as Rocky Mountain spotted fever. South Med J 1979;72:6079.
Aanvaard op 6 mei 1998
Geschiedenis der geneeskunde
De behandeling van migraine in Nederland in het begin van de 20e eeuw
p.j.koehler en g.w.bruyn
‘Un ami migraineux n’est pas un
bienfait du ciel’
[‘Een vriend met migraine is geen
geschenk uit de hemel’]1
In 1994 beschreven wij in dit tijdschrift de medische geschiedenis van hoofdpijn en migraine in Nederland,
waarbij de periode van de 16e tot en met de 19e eeuw
centraal stond.2 Er bleken in die periode in ons land geen
opzienbarende theorieën over hoofdpijn te zijn gepubliceerd; veelal ging het om weerspiegelingen van contemporaine medische leersystemen.
Stond in de voorgaande periode vooral symptomatische hoofdpijn in de belangstelling, in de 19e eeuw begonnen pathogenetische ideeën over migraine meer
vorm te krijgen. Daarvoor zijn twee oorzaken aan te wijzen. In de eerste plaats ontstonden de zogenaamde neurale theorieën vanuit de belangstelling voor het fenomeen van de migraine-aura, die zeer nauwkeurig werden beschreven door astronomen en fysici die zelf dergelijke klachten hadden en beroepshalve een bijzondere belangstelling hiervoor hadden.3 De neurale theorieën
vonden voorts hun oorsprong in de gelijkenis van migraine met epilepsie.4 5 In de tweede plaats ontstond het
vasculaire verklaringsmodel door de toegenomen kennis
over de vasomotoriek, alhoewel ook voordien wel in die
Ziekenhuis De Wever en Gregorius, afd. Neurologie, Postbus 4446,
6401 CX Heerlen.
Dr.P.J.Koehler, neuroloog.
Prof.dr.G.W.Bruyn, emeritus hoogleraar Neurologie.
Correspondentieadres: dr.P.J.Koehler.
samenvatting
– De behandeling van migraine in Nederland onderging in het
begin van de 20e eeuw belangrijke veranderingen. Een aantal
factoren speelde hierbij een rol, zoals de ontwikkeling van
analgetica (acetylsalicylzuur, fenacetine en fampridine) aan het
einde van de 19e eeuw. De introductie in 1912 van fenobarbital voor de behandeling van epilepsie leidde, wegens de veronderstelde overeenkomsten tussen migraine en epilepsie, tot het
gebruik ervan voor de profylaxe van migraine (in Nederland
vanaf 1921).
– Alhoewel ergotamine reeds aan het einde van de 19e eeuw
enkele malen werd gemeld als middel voor de behandeling van
hoofdpijn, en het in de jaren twintig opnieuw hiervoor werd
aanbevolen, verscheen het in Nederland pas vanaf het einde
van de jaren dertig in de literatuur. Uit buitenlands onderzoek
bleek dat dit middel een vaatvernauwend effect had bij migraine, waardoor de vermoedelijk vasculaire genese ervan opnieuw werd bevestigd. Dit is opvallend aangezien jarenlang gedacht was dat juist vaatverwijdende middelen dienden te worden voorgeschreven.
– De niet-medicamenteuze behandeling bleef voor een groot
deel zoals voorheen, namelijk het voorschrijven van leefregels.
De relatie tussen migraine en anafylaxie, gebaseerd op onderzoek uit de Franse school, werd ook in Nederland gelegd en gaf
aanleiding tot het voorschrijven van bepaalde diëten voor immunisering voor de betreffende eiwitten.
richting werd gedacht.6 Er waren ook nog andere theorieën, die in het boek van de Pool Edward Flatau zijn
samengevat.7 Dit werk en de boeken van Liveing en
Thomas waren belangrijke literatuurbronnen voor Nederlandse zenuwartsen in het begin van deze eeuw.5 8
In dit artikel gaan wij in op de behandeling van miNed Tijdschr Geneeskd 1998 5 september;142(36)
2009
o