tijdelijke regeling subsidies gedragsbeïnvloeding verkeersveili

INLEIDING
Aanvraagformulier subsidie gedragsbeïnvloeding verkeersveiligheid 2015
U bent van plan om een project te starten of te ontwikkelen om de verkeersveiligheid via
gedragsbeïnvloeding (verkeerseducatie, communicatie/voorlichting en handhaving) op uw grond- of
taakgebied te vergroten. Stadsregio Amsterdam kan een deel of geheel van de projectkosten
vergoeden in het kader van ‘subsidie gedragsbeïnvloeding 2015’.
Via dit aanvraagformulier kunt u subsidie aanvragen voor uw project. Bij het aanvraagformulier hoort
de 'tijdelijke regeling subsidies gedragsbeïnvloeding verkeersveiligheid', waarin de voorwaarden voor
subsidieverlening staan. De regeling kunt u eveneens vinden op www.verkeersveiligheidspunt.nl .
Wie kan een aanvraag indienen
Er kan alleen een aanvraag worden ingediend door een bevoegd bestuursorgaan van:
 een gemeente of wegbeheerder van de stadsregio Amsterdam
 andere publiekrechtelijke of privaatrechtelijke rechtspersonen voor zover zij zijn betrokken bij
gedragsbeïnvloeding in het gebied van de Stadsregio Amsterdam, zoals bijvoorbeeld een
politieregio of Veilig Verkeer Nederland.
Wilt u zelf of namens een andere organisatie een aanvraag indienen voor subsidie, dan verwijzen wij
u naar uw gemeente of wegbeheerder. Deze kan dan een aanvraag voor uw project indienen.
Indienen van de aanvraag
Om in aanmerking te komen voor een subsidie hebben we een aantal gegevens nodig om het project
inhoudelijk en procesmatig te beoordelen en te begeleiden. Voor een aanvraag moet u dit formulier
volledig invullen. Via de invulblokken en selectievakjes kan dit document eenvoudig worden ingevuld 1.
Stuur het vervolgens s.v.p. digitaal in via [email protected], onder vermelding
van ‘subsidie gedrag 2015’.
Wilt u meerdere projectsubsidies indienen: per project één formulier gebruiken.
Sluitingsdata voor het aanvragen van subsidies 2015 zijn:
 6 februari 2015 (besluitvorming 2 april 2015)
 28 april 2015 (besluitvorming 25 juni 2015)
 10 augustus 2015 (besluitvorming 8 oktober 2015) Jaarplannen 2016
 10 oktober 2015 (besluitvorming 10 december 2015)
Behandeling van de aanvraag
In eerste instantie kunt u de aanvraag ambtelijk indienen. De Stadsregio Amsterdam beoordeelt of uw
aanvraag ontvankelijk is. Wordt uw aanvraag ontvankelijk verklaard, dan krijgt u daarover bericht en
moet het formulier getekend door een daartoe bevoegd persoon van of namens het bestuur van uw
organisatie schriftelijk worden ingediend. Mocht er aanvullende informatie nodig zijn, dan nemen we
contact met u op.
Binnen ca. 10 weken na de sluitingsdatum wordt door het Dagelijks Bestuur van de Stadsregio
Amsterdam een beslissing genomen over de toekenning van de subsidie; u krijgt hierover schriftelijk
bericht (beschikking).
Vragen/opmerkingen
Heeft u vragen over het invullen van het aanvraagformulier, de behandeling of de procedure, neem
dan contact op met een van de medewerkers verkeersveiligheid van Stadsregio Amsterdam:
Ruud Dodemont
[email protected] of
Hélène de Bruine
[email protected]
1
Dit formulier is beveiligd met een wachtwoord. Alleen op deze manier kan gemakkelijk gebruik worden gemaakt van de
vooraf ingevoerde keuze-teksten, selectievakjes en kan de cursor met de TAB-toets direct worden verplaatst naar de verplichte
velden. Tip: vul eerst zoveel mogelijk de verplichte velden in en kies de optie bij <maak uw keuze>. Wilt u daarna nog uw tekst
opmaken of regels toevoegen, hef dan de documentbeveiliging op: Extra – Documentbeveiliging opheffen. Het wachtwoord is:
sra.
Aanvraagformulier subsidie gedragsbeïnvloeding verkeersveiligheid 2015
1 van 4
AANVRAAGFORMULIER
Subsidie gedragsbeïnvloeding verkeersveiligheid 2015
1. Gegevens aanvragende organisatie
Naam organisatie:
Adres:
Postcode en plaats:
Bank/girorekening (IBAN)
Naam bank rekeninghouder:
Naam contactpersoon:
Telefoonnummer:
Emailadres:
Eindverantwoordelijke organisatie:
Projectleider:
2. Het verkeersveiligheidsproject
Werktitel verkeersveiligheidsproject:
Het hoofdaccent van dit project ligt op:
Educatie (persoonlijke overdacht van informatie en kennis aan
specifieke groepen)
Handhaving (controles van politie)
Communicatie (campagnes, inzet communicatiemiddelen)
3. Korte beschrijving van het project en de achtergrond
(zo mogelijk een projectnotitie bijvoegen)
Inhoud project:
Reden/aanleiding van project:
Betrokken instanties, samenwerkende partijen:
(kruis hierbij aan met welke partijen overleg is gevoerd voor dit project en vul de naam in van de betreffende contactpersoon
en/of afdeling)
Gemeente:
Schoolbegeleidingsdienst:
Veilig Verkeer Nederland
Politieregio van het korps:
School:
Waterschap
Rijkswaterstaat
Belangengroepering:
Overige:
Contactpersoon:
Contactpersoon:
Contactpersoon:
Contactpersoon:
Contactpersoon:
Contactpersoon:
Contactpersoon:
Contactpersoon:
Contactpersoon:
4. Doelstelling(en) van het project
Dit project draagt bij aan de reductie van verkeersslachtoffers op een: <maak een keuze>
Het beoogd resultaat van dit project:
Aanvraagformulier subsidie gedragsbeïnvloeding verkeersveiligheid 2015
2 van 4
De wijze waarop u gaat meten (wijze van nulmeting en evaluatie) of dit doel is bereikt:
5. Activiteiten/producten
Startdatum project:
Einddatum project:
De onder 4. beschreven doelen worden bereikt door de volgende activiteiten en/of producten:
(graag alle stappen beschrijven en ook tussenproducten als rapportages en brochures)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
6. Doelgroep(en) van het project
Project primair gericht op:
Kinderen in de leeftijd van 0-4
Kinderen in de leeftijd van 4-12
Jeugd in de leeftijd van 12-18
Volwassenen in de leeftijd van 18+
Aandeel:
%
%
%
%
Totaal 100 %
Project secundair gericht op:
Onderwijzend personeel
Ouders, verzorgers
Beleidsmedewerkers
Beslissers (bijvoorbeeld bestuur gemeente, directie instelling)
Anders, namelijk:
Het aantal scholen/instanties/personen dat wilt u bereiken:
Aantal: Met aantal personen: De wijze waarop u hen wilt bereiken:
Scholen
Instanties
Personen
Aanvraagformulier subsidie gedragsbeïnvloeding verkeersveiligheid 2015
3 van 4
7. Financiën
Financiële onderbouwing van dit verkeersveiligheidsproject:
Activiteit/product/post
Kosten hiervan zijn (incl btw):
Kosten hiervan zijn (excl btw):
1.
€
€
2.
€
€
3.
€
€
4.
€
€
5.
€
€
6.
€
€
Totale projectkosten zijn:
€
€
(incl btw)
(excl btw)
Eigen bijdrage, bijdrage van derden en gewenste bijdrage Stadsregio Amsterdam:
Eigen bijdrage aanvrager:
Bijdrage van
derden2:
Bijdrage van de deelnemers3:
Gewenste bijdrage
Stadsregio4:
Totale projectbaten zijn:
Bedrag hiervan is (incl btw):
Bedrag hiervan is (excl btw):
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
(incl btw)
Bedrag wat een deelnemer (eventueel) betaalt is: €
(excl btw)
p.p.
Voeg zonodig de begroting van het project toe bij de subsidieaanvraag.
Mijn organisatie is BTW-plichtig: <maak een keuze>
8. Eventueel aanvullende mededelingen of opmerkingen
9. Ondertekening
Datum:
Plaats:
Naam aanvrager5:
Functie:
Handtekening:
2
Bijvoorbeeld een financiële bijdrage van een samenwerkende partij of subsidie van een ander overheidsorgaan.
Wordt er van de deelnemers, voor wie het project bedoeld is, een bijdrage gevraagd voor deelname aan het
project (bijvoorbeeld cursisten, gebruikers).
4 Kijk in artikel 14 van het document `Tijdelijke regeling subsidies gedragsbeïnvloeding verkeersveiligheid`
(verlengd op 13 december 2005 door de Regioraad) welke subsidiepercentages van toepassing zijn op uw
project.
5 Tekenbevoegd persoon van of namens het bestuur van de aanvragende organisatie.
3
Aanvraagformulier subsidie gedragsbeïnvloeding verkeersveiligheid 2015
4 van 4