aanvraagformulier 2017 - Provincie West

Pagina 1 van 7
REGLEMENT BETREFFENDE DE FINANCIËLE ONDERSTEUNING
VAN DE ONDERWIJSINSTELLINGEN, INITIATIEVEN JEUGDWERK
EN VERENIGINGEN WAAR ARMEN HET WOORD NEMEN IN HET
KADER VAN EEN BEZOEK AAN HERINNERINGSPLAATSEN
ROND WOI IN WEST-VLAANDEREN
AANVRAAGFORMULIER
SUBSIDIE 2017
Minstens 1 maand voor het bezoek sturen naar (poststempel geldt als bewijs) niet
aangetekend!
Educatie 14-18
Provincie West-Vlaanderen, Oorlog & Vrede in de Westhoek
Streekhuis Westhoek
Woumenweg 100, 8600 Diksmuide
en mailen naar [email protected]
vermeld in de onderwerpregel van uw e-mailbericht: subsidieaanvraag bezoek
herinneringsplaatsen WOI in West-Vlaanderen + naam van uw organisatie (korte naam)
Info:
- Sofie Viaene: Tel:051/51 93 65
- Heidi Timmerman: Tel: 051/51 94 33
Aanvraagformulier subsidie bezoek herinneringsplaatsen WOI - 2017
Pagina 2 van 7
Inhoudopgave
I
IDENTIFICATIEGEGEVENS VAN DE AANVRAGER ................. 3
II
SAMENVATTING VAN HET BEZOEK ...................................... 4
III
BEOORDELINGSCRITERIA ................................................... 5
IV
SUBSIDIE ........................................................................... 5
V
CHECKLIST VAN BIJLAGEN ................................................. 6
VI
VERKLARING EN HANDTEKENING ....................................... 7
Aanvraagformulier subsidie bezoek herinneringsplaatsen WOI - 2017
Pagina 3 van 7
I
IDENTIFICATIEGEGEVENS VAN DE AANVRAGER
Naam van de organisatie:
Adres van de organisatie:
Rechtsvorm aanduiden in onderstaande lijst:
openbaar bestuur
intergemeentelijk samenwerkingsverband
projectvereniging
vereniging zonder winstoogmerk
feitelijke vereniging
openbare instelling
andere
preciseer bij andere:
Ondernemingsnummer (eventueel van de scholengroep) (BE 0… … …):
BE
Contactpersoon:
Naam/voornaam:
Functie:
Telefoon/gsm:
E-mail:
Extra gegevens:
Type school (BaO – BuLO - BuSO – SO - KSO of andere):
Groepsnaam/naam klas(sen):
Aantal deelnemers per klas:
Aantal begeleiders per klas:
Datum bezoek:
Rekeningnummer van de organisatie:
IBAN code:
BIC code:
(deze codes kan u terugvinden op het rekeninguittreksel van uw bank)
Titularis van de rekening/ de rekening van de organisatie staat op naam van:
Adres titularis:
Werkingsgebied:
onderwijs- of vormingsinstelling
jeugdwerk
vereniging waar armen het woord nemen
Aanvraagformulier subsidie bezoek herinneringsplaatsen WOI - 2017
Pagina 4 van 7
ALGEMENE
Duid aan
indien ja
VOORWAARDEN VOOR DE ORGANISATIE :
Geef aan of uw organisatie voldoet aan de algemene
voorwaarden
Eventuele
opmerkingen
U bent een organisatie zonder commercieel doel of zonder
winstoogmerk.
U aanvaardt de controle van de Provincie op zowel de inhoud
als de uitwerking van de activiteiten.
U hebt een boekhouding zodat de Provincie de besteding van de
aangegeven onkosten kan controleren.
Voor het bezoek waarvoor subsidie wordt aangevraagd wordt u
niet door een provinciale of andere instantie gesubsidieerd.
II
SAMENVATTING VAN HET BEZOEK
Doelstelling van het bezoek / bereiken van welke doelgroepen en werkwijze
Beginfase / voortraject (al dan niet reeds begonnen of afgelegd):
Datum en stappenplan van het bezoek met vermelding van de timing en locaties:
Eindfase/evaluatie bezoek:
Aanvraagformulier subsidie bezoek herinneringsplaatsen WOI - 2017
Pagina 5 van 7
III
BEOORDELINGSCRITERIA
Naast de toetsing aan de voorwaarden worden ook onderstaande beoordelingscriteria
gehanteerd. Geef telkens aan hoe uw bezoek tegemoet komt aan onderstaande criteria.
Duid aan
indien ja
Geef aan of uw organisatie voldoet aan de beoordelingscriteria
Eventuele
opmerkingen
Heeft het bezoek betrekking op erfgoed uit de eerste
Wereldoorlog in West-Vlaanderen
Zijn de sites die je wil bezoeken te vinden in enerzijds
www.wegwijzerWOI.be en/of anderzijds de brochure “Ontdek
met je klas WOI in de provincie West-Vlaanderen”?
Wordt het provinciaal logo in jullie communicatie gebruikt?
(de provinciale subsidie zal pas uitbetaald worden na bewijs van
het gebruik van het provinciaal logo in alle communicatie,
hiervoor dien je het formulier provinciale herkenbaarheid in te
vullen, samen met het excelformulier van de gemaakte kosten)
IV
SUBSIDIE
OPMERKING: de financiële gegevens moeten worden ingevuld in de financiële
exceltabel en meegestuurd worden per post en per mail als bijlage bij dit
aanvraagformulier
De financiële ondersteuning door de Provincie houdt in:
-
Een tussenkomst van 50 % in de vervoersonkosten. Met vervoerskosten wordt hier
bedoeld de kosten voor het gebruik van het openbaar vervoer of inhuren van een
bus en/of fietsen. Eigen of gratis vervoer worden niet betoelaagd.
-
Een tussenkomst van 50 % in de eventuele toegangs-/deelnamekosten.
-
Een tussenkomst van 50 % in de eventuele kosten voor een gids.
-
Een tussenkomst van 20% in de overnachtingskosten in een erkend West-Vlaams
jeugdverblijfscentrum, voor een overnachting gekoppeld aan het bezoek.
Deze tussenkomsten zijn cumuleerbaar.
Andere subsidies en inkomsten dienen ook vermeld te worden in de financiële tabel.
Door de Provincie worden geen voorschotten uitbetaald. Het gaat dus om een financiële
ondersteuning na datum.
De uitbetaling gebeurt conform de voorlegging van de dossiers aan de deputatie per kwartaal.
Aanvraagformulier subsidie bezoek herinneringsplaatsen WOI - 2017
Pagina 6 van 7
V
CHECKLIST VAN BIJLAGEN
Duid aan
indien ja
Het aanvraagdossier omvat volgende stukken:
Eventuele
opmerkingen
het ingevulde, ondertekende en gedateerde aanvraagformulier
van de Provincie
de financiële exceltabel met de raming van de kosten
Duid aan
indien ja
Documenten te bezorgen na het bezoek:
(te bezorgen binnen de maand na het bezoek)
Checklist afhandeling subsidiedossier
de financiële exceltabel met een overzicht van de gemaakte
kosten (met kopieën van de facturen en betalingsbewijzen)
Het document van de provinciale herkenbaarheid (met
bewijsstukken , vb. printscreen website, folders, brieven,…)
Aanvraagformulier subsidie bezoek herinneringsplaatsen WOI - 2017
Eventuele
opmerkingen
Pagina 7 van 7
VII
VERKLARING EN HANDTEKENING
De ondergetekenden:
De heer
of
Mevrouw
De heer
of
Mevrouw
vragen hierbij een projectsubsidie aan in kader van het reglement betreffende de financiële
ondersteuning in het kader van een bezoek aan de herinneringsplaatsen rond WOI in WestVlaanderen en verklaren



dat de verstrekte gegevens correct en volledig zijn
de controle van de provincie voor de aanwending van de subsidies te aanvaarden
het reglement op de provinciale herkenbaarheid toe te passen bij provinciale subsidie
plaats en datum:
Namen en titels:
Handtekening
Handtekening
Aanvraagformulier subsidie bezoek herinneringsplaatsen WOI - 2017