Aanvraagformulier Call `Aandacht voor dementie`

Aanvraagprocedure call ‘Aandacht voor dementie’
Vooraf
Lees, voor u start met het invullen van het aanvraagformulier, de oproep tot het indienen van
subsidieaanvragen ‘Aandacht voor dementie’ en overige criteria zoals benoemd op onze website:
www.roelsefonds.nl
De criteria en aanvraag procedure zijn tevens vermeld op pagina 5 en 6 van dit document.
Procedure
1. Vul het aanvraagformulier volledig in;
2. Onderteken het aanvraagformulier;
3. Laat het aanvraagformulier mede ondertekenen door de directie of Raad van Bestuur van de
organisatie (bij stichtingen/verenigingen etc. door de degene die statutair tekenbevoegd is);
4. Voeg bij het aanvraagformulier de onderstaande bijlagen:
a. het onderzoeksvoorstel (zie de vragen 5 t/m 12)
b. een gespecificeerde begroting van het onderzoeksproject waarvoor subsidie wordt gevraagd,
zo mogelijk aangevuld met offertes.
c. Het dekkingsplan: een overzicht van de boogde dekking van de kosten (zie vragen 13 t/m 20)
d. het laatste financieel jaarverslag (zie vragen 21 t/m 26)
e. relevante documentatie over uw organisatie/activiteiten
f. een overzicht van de fondsen/instellingen waar eveneens een subsidieaanvraag voor het
project is ingediend,
5. Mail alle stukken naar: [email protected]
6. Stuur de aanvraag tijdig in, de sluitingsdatum voor de aanvraagronde ‘Aandacht voor dementie’
is op 1 april om 12:00 uur.
Wij streven ernaar u binnen een week een ontvangstbevestiging per mail te sturen.
Aanvraagformulier
call ‘Aandacht voor dementie’
In te vullen door secretariaat mr. Roelsefonds
Projectnr.
Aanvrager
Omschrijving
Gevraagde bijdrage
€
VERZOEK OM
FINANCIËLE BIJDRAGE
mr. Roelsefonds
t.b.v. van call ‘Aandacht voor dementie’
Dit formulier met alle bijbehorende documenten per e-mail versturen aan:
[email protected]
Februari 2017
Aanvraagformulier
call ‘Aandacht voor dementie’
ALGEMENE GEGEVENS
1. Datum aanvraag
2. Titel onderzoeksproject
3. Organisatie 1 (Penvoerder)
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Naam
:
Adres
:
Postcode
:
Plaats
:
Telefoonnr.
:
Email
:
Website
:
IBAN
:
Naam bank
:
Organisatie 2 (Onderzoekspartner) Naam
:
Adres
:
Postcode
:
Plaats
:
Telefoonnr.
:
Email
:
Website
:
Contactpersoon organisatie 1
Naam
:
Functie
:
Telefoonnr.
:
Emailadres
:
Contactpersoon organisatie 2
Naam
:
Functie
:
Telefoonnr.
:
Emailadres
:
BESCHRIJVING ONDERZOEKSVOORSTEL*
Achtergrond en aanleiding van het onderzoek
Doelstelling en vraagstelling
Onderzoekspopulatie
Onderzoeksopzet
Duur en planning van het onderzoek
Verspreiding, implementatie en duurzame
inbedding van de onderzoeksresultaten
Risicoanalyse
Overige aandachtspunten/ bijzonderheden
BEGROTING EN DEKKING (Dekkingsplan)*
Personeelskosten (totaal)
€
Materiële kosten (totaal)
€
Overige kosten
€
16. Totale kosten (inclusief BTW)
€
VERDELING FINANCIELE BIJDRAGEN PROJECT
*
Gedetailleerd uit te werken in een bijlage
Februari 2017
Aanvraagformulier
call ‘Aandacht voor dementie’
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Eigen bijdrage (specificatie)*
€
*
Bijdragen door derden (specificatie)
€
Gevraagde subsidie mr. Roelsefonds
€
Gevraagde subsidie elders
€
VERMOGEN/ INKOMENSSITUATIE
(volgens laatste jaarverslag)
Balanstotaal
€
Collectief gefinancierd gebonden vermogen
€
Niet-collectief gefinancierd vrij vermogen
€
Kortlopende schulden
€
Inkomsten
€
Resultaat
BIJLAGEN
Stuur de volgende documenten mee:

Het onderzoeksvoorstel (zie richtlijnen waaraan het plan moet voldoen)

Een gespecificeerde begroting (inclusief offertes)

Een overzicht van de boogde dekking van de kosten (dekkingsplan)

het laatste financieel jaarverslag

relevante documentatie over uw organisatie/activiteiten

Een overzicht van de fondsen/instellingen waar eveneens een subsidieaanvraag voor het
project is ingediend
DIT DOCUMENT DIENT DOOR EEN RECHTSGELDIGE VERTEGENWOORDIGER VAN UW ORGANISATIE TE
WORDEN ONDERTEKEND. (BIJVOORBEELD DIRECTEUR, LID RAAD VAN BESTUUR)
Organisatie 1
Getekend te:
Naam:
Functie:
Organisatie 2
Getekend te:
Naam:
Functie:
Handtekening:
Handtekening:
Dit door beide personen getekende formulier met de bijbehorende stukken per e-mail zenden aan:
[email protected]
Februari 2017
Richtlijnen en aanvraagprocedure
Richtlijnen onderzoekvoorstel
1.
KORTE SAMENVATTING VAN HET ONDERZOEKSVOORSTEL (MAX. 1/2 A4)
2.
AANLEIDING/ACHTERGROND
 Naar aanleiding van welke problematiek is het idee voor dit onderzoek ontstaan? Geef een
heldere probleemanalyse van het onderzoek. Wat draagt dit onderzoek bij aan de verbetering
van de zorg en ondersteuning aan mensen met dementie.
 Vind er vergelijkbaar onderzoek plaats of heeft dit plaatsgevonden? Lopen er ook andere
vergelijkbare onderzoeken op dit terrein bij uw organisatie of andere organisaties? Zo ja, Wat
voegt uw onderzoek toe aan bestaande initiatieven op dit gebied? Wat onderscheidt uw
onderzoek van de andere onderzoeken?
3.
DOELSTELLING & VRAAGSTELLING
 Wat is uw centrale onderzoeksvraag?
 Wat wordt beoogd met dit onderzoek? Op welke wijze levert het onderzoek een bijdrage aan
betere zorg en ondersteuning aan mensen met dementie?
 Welke innovatieve interventies of instrumenten gericht op verbetering van de zorg en
ondersteuning aan mensen met dementie staan centraal in dit onderzoek?
 Waarom is de te onderzoeken interventie of instrument innovatief?
 Wat zijn de beoogde resultaten van het onderzoek? Concretiseer dit met meetbare
resultaten, onderverdeeld in onderzoeksresultaten en praktijkimplementatie.
 Wat zijn de concrete eindproducten van het onderzoek?
4.
ONDERZOEKSPOPULATIE
 Wat is de onderzoekspopulatie? Geef ook aan op welke wijze mensen met dementie of hun
directe naasten betrokken zijn in dit project.
5.
ONDERZOEKSOPZET
 Welke onderzoeksmethode wordt toegepast en waarom?
 Welke instrumenten gaat u gebruiken om welke factoren of variabelen te onderzoeken?
Licht het te gebruiken onderzoeksinstrumentarium uitgebreid en zorgvuldig toe.
 Hoe worden de onderzoeksvragen en de onderzoeksinstrumenten geoperationaliseerd?
Wanneer worden de instrumenten afgenomen, bij wie en door welke afnemers? Op welke
wijze vindt de analyse van de onderzoeksdata plaats?
Februari 2017
Richtlijnen en aanvraagprocedure
6.
DUUR & PLANNING
 Wat is de geplande looptijd van het onderzoek?
Van: dd-mm-jjjj tot: dd-mm-jjjj
 Wat is de planning voor het onderzoek? Graag een helder tijdspad, inclusief planning van
activiteiten, vermelding van (deel)onderzoeken, (deel)conclusies en (tussentijdse)
rapportages.
7.
VERSPREIDING & IMPLEMENTATIE
 Geef aan hoe de onderzoeksresultaten worden verspreid (cq openbaar toegankelijk worden
gemaakt) en licht daarin de samenwerking met andere organisties toe. Hoe wordt er voor
borging in de praktijk gezorgd?
8. RISICO’S
 Welke risico´s heeft u geïdentificeerd die betrekking hebben op de uitvoering van het
onderzoek? Wat gaat u doen om die risico´s te minimaliseren?
 Welke ethische aspecten kleven er aan uw onderzoek, en hoe gaat u daarmee om? Heeft u of
gaat u een verzoek indienen bij een (Medisch) Ethische Commissie? Zo ja, heeft u van hen
reeds een reactie ontvangen?
FINANCIERING
 Wat zijn de totale kosten van het onderzoek? Graag ontvangen we een gespecificeerde
begroting .
 Welke uren (per activiteit) en uurtarieven liggen daaraan ten grondslag? Graag ontvangen
we een toelichting ten aanzien van de opbouw van het uurtarief.
 Wat is uw eigen bijdrage aan de kosten van het onderzoek en/of de eigen bijdrage van
samenwerkingspartners?
 Welke bijdrage vraagt u aan het mr. Roelsefonds?
Februari 2017
Richtlijnen en aanvraagprocedure
Aanvraagprocedure en werkwijze
-
-
-
-
-
-
-
Een aanvraag voor subsidiëring van een project dient digitaal bij het fonds te worden ingediend
en dient (mede) te worden ondertekend door een rechtsgeldige vertegenwoordiger van de
instelling (bijvoorbeeld directielid/Raad van Bestuur).
De sluitingsdatum voor de call ‘Aandacht voor dementie’ is 1 april 2017 om 12:00 uur.
De aanvragen worden inhoudelijk beoordeeld door een deskundige adviescommissie van
minimaal drie deskundige personen. Deze commissie brengt schriftelijk advies uit aan het
bestuur en licht dit zo nodig ter vergadering mondeling toe.
De directe contacten met de aanvrager worden in eerste instantie onderhouden vanuit de
adviescommissie.
Het bestuur van het fonds besluit voor 1 juni 2017 over toekenning van subsidies in het kader
van ‘Aandacht voor dementie’. Het bestuursbesluit wordt zo snel mogelijk schriftelijk ter kennis
gebracht van de aanvrager.
De aanvrager dient schriftelijk te bevestigen dat het beoogde project daadwerkelijk doorgang
vindt en dat de aanvrager akkoord gaat met de voorwaarden van het fonds.
De toegekende bedragen zullen deels (80%) voorafgaand aan de uitvoering van de projecten aan
de begunstigden worden overgemaakt. Bij meerjarige financiering vindt dit gefaseerd plaats.
De resterende 20% wordt uitgekeerd nadat het project is afgerond en het mr. Roelsefonds
akkoord is gegaan met ontvangen verantwoordingsdocumenten.
Bij meerjarige financiering wordt na het einde van elk subsidiejaar een schriftelijk verslag over de
voortgang van het project en een schriftelijke verantwoording over de besteding van de subsidie
verwacht. Aan de hand van dit verslag en deze financiële verantwoording bepaalt het bestuur
van het fonds of de subsidie gecontinueerd kan worden.
Na afloop van het project dient de begunstigde instelling schriftelijk een rapportage en evaluatie,
alsmede een volledige financiële verantwoording over de ontvangen subsidie toe te zenden aan
het mr. Roelsefonds.
De financiële verantwoording dient te bestaan uit een overzicht van de oorspronkelijke begroting
en de werkelijk gemaakte kosten. Indien van toepassing dient een kopie van facturen over
gemaakte kosten te worden meegestuurd. Bij een subsidiebijdrage van meer dan € 50.000 dient
de financiële eindrapportage voorzien te zijn van een goedkeurende accountantsverklaring
Tegen besluiten van het bestuur is geen beroep mogelijk.
Februari 2017