aanvraagformulier

/ aanvraagformulier
Afdeling Sociale Economie en Duurzaam Ondernemen
Koning Albert II-laan 35 bus 20
1030 BRUSSEL
www.werk.be
Aanvraagformulier subsidieoproep ‘Investeringsprojecten 2017’ bij
bestaande beschutte en sociale werkplaatsen
//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Waarvoor dient dit aanvraagformulier?
Dit is een aanvraagformulier voor een subsidie in het kader van de
oproep ‘Investerings-projecten 2017’. We raden u aan om de
handleiding bij deze projectoproep aandachtig te lezen voor u dit
formulier invult.
Wie kan de aanvraag doen?
De
aanvraag
voor
de
subsidie
moet
gebeuren
door
de
verantwoordelijke van de organisatie die in aanmerking wil komen
voor een subsidie in het kader van deze oproep.
Hoe dient u het aanvraagformulier in?
De aanvraag, met bijlagen, wordt ten laatste op 31 augustus 2017
elektronisch
bezorgd
via
e-mail
aan
[email protected].
Organisatiegegevens
1
Vul hieronder de gegevens van de organisatie in.
Naam van de
organisatie
Straat, nummer en
bus
Postnummer en
gemeente
Rechtsvorm
Ondernemingsnummer
2
Vul hieronder de gegevens van de eindverantwoordelijke in.
Voornaam
Naam
Functie
Telefoon/GSM
E-mail
3
Vul hieronder de gegevens van de contactpersoon in, indien deze
niet dezelfde is als de eindverantwoordelijke.
Voornaam
Naam
Functie
Telefoon/GSM
E-mail
Projectomschrijving
1
Geef een beknopte samenvatting van uw investeringsproject (max. 5
lijnen).
2
Omschrijf beknopt hoe dit investeringsproject een meerwaarde
biedt aan de doelstelling tot een duurzame werkomgeving en de
bevordering van de wendbaarheid en mobiliteit van
doelgroepwerknemers.
3
Omschrijf beknopt hoe dit investeringsproject zal zorgen voor het
behoud van de tewerkstelling van en/of nieuwe ontwikkelingskansen
voor doelgroepwerknemers. Geef aan waar de impact zich situeert
op de tewerkstelling binnen de onderneming, alsook de wijze
waarop dienstverlening uitgevoerd kan worden (job-differentiatie,
faciliteren van productieprocessen, nieuwe ontplooiingskansen en
competentieversterking, faciliteren van potentiële
doorstroommogelijkheden, etc.)
//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Aanvraagformulier - Oproep Investering BW/SW 2017
pagina 2 van 7
4
Geef beknopt aan wat de maatschappelijke relevantie (positieve
impact op milieu en/of stakeholders) van dit investeringsproject
is.
5
Toon aan wat het vernieuwende karakter van dit project is voor uw
organisatie, uw medewerkers en/of uw dienstverlening.
6
Geef aan onder welke rubriek van toegelaten staatssteun uw
project kadert (zie handleiding 5.3 - Aard van de subsidie)
De kosten voor de aanpassing van de ruimten, voor zover deze
kosten zich beperken tot roerend goed.
De kosten voor de aanpassing of aankoop van apparatuur of voor de
aankoop en validering van software die werknemers met een handicap
gebruiken, met inbegrip van aangepaste of assistive technologie,
wanneer deze kosten bovenop de kosten komen die de begunstigde had
moeten maken indien hij geen werknemers met een handicap had
tewerkgesteld.
De kosten voor de installatie of modernisering van de productieeenheden van de betrokken onderneming, alsmede alle kosten voor de
administratie en het vervoer, mits die kosten rechtstreeks uit de
tewerkstelling van werknemers met een handicap voortvloeien.
Andere kosten dan bovenstaande. De subsidie valt in dit geval
onder de de-minimisregeling. (Opgelet! Indien uw project onder deze
subsidie valt, dient u een verklaring op eer te ondertekenen (zie
bijlage) waarin u verklaart dat het totaalbedrag dat uw bedrijf
ontvangen heeft in de vorm van deze indirecte staatssteun (met
inbegrip van de subsidie die u aanvraagt) onder het plafond blijft
van 200.000 euro per drie jaar.)
Projectuitvoering
1
Geef een duidelijk overzicht van de verwachte kosten, en staaf
deze kosten waar mogelijk met offertes.
Offerte:
JA/NEE
Indien ‘JA’:
Omschrijving van de verwachte kost
Bedrag
graag
verwijzing
naar nummer
//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Aanvraagformulier - Oproep Investering BW/SW 2017
pagina 3 van 7
van bijlage
2
Geef aan hoe uw organisatie in de cofinanciering van 20% voor dit
investeringsproject zal voorzien.
//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Aanvraagformulier - Oproep Investering BW/SW 2017
pagina 4 van 7
Verbintenissen
Vul de onderstaande verklaring in
De aanvrager verklaart
1° dat de ingevulde gegevens met de werkelijkheid overeenstemmen,
dat deze aanvraag correct en volledig is en dat de handleiding bij
dit aanvraagformulier werd gelezen.
2° dat de organisatie niet in staat van faillissement of in staat
van kennelijk onvermogen verkeert, noch dat ze het voorwerp uitmaakt
van een procedure tot faillietverklaring of een gelijkaardige
wetgeving in de lidstaat van vestiging.
3° dat de organisatie geen achterstallige belastingen, boeten of
intresten verschuldigd is, noch sociale zekerheidsbijdragen, met
sociale zekerheid gelijkgestelde bijdragen, boeten of intresten,
verschuldigd is aan de Rijksdienst voor Sociale Zekerheid.
4° dat de organisatie voor elke wijziging aan de gegevens die zijn
opgenomen in de bewijsvoering het Departement Werk en Sociale
Economie op de hoogte brengt en waar nodig de bewijsvoering
actualiseert.
5° dat de in dit project gesubsidieerde acties niet door in het
kader van andere steun-/subsidieprogramma’s van de Vlaamse, Federale
of Europese overheid betoelaagd worden.
6° dat de organisatie zich er toe verbindt om in het kader van de
uitvoering van het project de nationale en regionale wetgeving,
Europese verordeningen en verdragsbepalingen in verband met de
mededinging en staatssteun, evenals alle andere, toepasselijke
regelgeving na te leven, respectievelijk het Departement Werk en
Sociale Economie in staat te stellen deze na te leven (of te doen
naleven) voor al wat het project betreft.
7° dat de organisatie op eenvoudig verzoek van het Departement Werk
en Sociale Economie ieder bijkomend staving ter staving van de
aanvraagvoorwaarden zal aanreiken.
De aanvrager voegt volgende bewijsstukken bij de aanvraag:
een verklaring op eer inzake de de-minimissteun
Genummerde bijlagen van de offertes om de kosten te staven
//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Aanvraagformulier - Oproep Investering BW/SW 2017
pagina 5 van 7
Handtekening
Datum:
Voor- en achternaam:
Handtekening:
Datum:
Voor- en achternaam:
Handtekening:
//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Aanvraagformulier - Oproep Investering BW/SW 2017
pagina 6 van 7
VERKLARING OP EER
Het door de Vlaamse overheid voorziene steunbedrag in het kader van
de
oproep
‘Investeringsprojecten
BW/SW
2017’
vormt
‘deminimissteun’. Deze steun valt onder de Verordening van de Commissie
(EG) 1998/2006 van 15 december 2006 betreffende de toepassing van de
artikelen 87 en 88 van het Verdrag op de-minimis-steun (EU
Publicatieblad van 28 december 2006, L 379/5) en is in voege sinds 1
januari 2007 (hierna Verordening genoemd).
Deze Verordening vereist dat de begunstigde in een periode van drie
belastingsjaren (het lopende en de 2 voorgaande) geen 200.000,00
euro aan steun toegekend onder de de-minimis- regel heeft ontvangen.
Alle de-minimissteun uit de referentieperiode dient dus opgeteld te
worden op het niveau van de organisatie.
Ondergetekende bevestigt in dit kader te hebben ontvangen:
Voor het kalenderjaar 2015, een bedrag van
euro.
Voor het kalenderjaar 2016, een bedrag van
euro.
Voor het kalenderjaar 2017, met uitzondering van de gewenste
subsidie in het kader van de oproep ‘Investeringsprojecten BW/SW
2017’, een bedrag van
euro.
U verklaart hierbij op eer dat de verstrekte gegevens correct zijn.
Voor de organisatie,
afgevaardigd,
Datum
Handtekening
//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Aanvraagformulier - Oproep Investering BW/SW 2017
pagina 7 van 7