Boelstra-Olivierstichting

Boelstra-Olivierstichting
Aanvraagformulier
In te vullen door het secretariaat van de Boelstra-Olivierstichting
Datum ontvangst
…………………….
Aanvraagnummer
…………………….
1.
Gegevens van de organisatie
1.1
Correspondentiegegevens
Naam organisatie
Correspondentieadres
Postcode
Vestigingsplaats
Bankrekening
Telefoon
E-mail
Bereikbaar op ( dagen)
Naam contactpersoon
M/V *
1.2
Doelstelling en kernactiviteit van de organisatie
1.3
Rechtsvorm van de organisatie:
2.
Projectbeschrijving
2.1
Wat is het doel van het project waarvoor u een bijdrage aanvraagt?
2.2
Korte samenvatting van de inhoud van het project en van de eventueel
verwachte resultaten
Aanvraagformulier Boelstra-Olivierstichting
-1-
2.3
Heeft u eerder een soortgelijk project georganiseerd? En zo ja, wanneer?
2.4
Waar vindt het project plaats?
2.5
Wanneer vindt het project plaats?
2.6
Wat is/zijn de doelgroep(en) van het project?
2.7
Hoeveel personen denkt u te bereiken met het project?
2.8
Op welke wijze wordt er publiciteit aan het project gegeven/ hoe bereikt u de
doelgroep(en)?
2.9
Werkt u in het project samen met andere organisaties? Zo ja, welke?
2.10
Aanvullende opmerkingen:
Aanvraagformulier Boelstra-Olivierstichting
-2-
3.
Financiën
3.1
Begroting van het project apart bijvoegen
3.2
Dekkingsplan, voor zover niet opgenomen in de begroting:
Naam
gevraagde
bijdrage
toekenning* nog in
behandeling
Boelstra-Olivierstichting
Fonds
Fonds
Fonds
Eigen bijdrage
Inkomsten
Bijdrage gemeente
Bijdrage rijk
Bijdrage provincie
€
€
€
€
€
€
€
€
€
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
Totaal
€
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Aanvullende informatie:
3.3
Heeft uw aanvraag betrekking op aanschaf van of investering in apparatuur?
S.v.p. offertes meesturen
4.
Overige vragen
4.1
Ontving u al eerder een bijdrage van de Boelstra-Olivierstichting?
O Ja, voor een soortgelijk project
Jaar:
O Ja, voor andere projecten
Jaar:
Jaar:
Jaar:
O Nee, aanvraag afgewezen
Jaar:
O Nee, niet eerder een aanvraag ingediend.
4.2
Mee te sturen bijlagen:
O Begeleidende brief
O Gespecificeerde begroting van het project
O Eventuele offertes
O Eventuele documentatie van uw organisatie
Aanvraagformulier Boelstra-Olivierstichting
-3-
5.
Ondertekening
Plaats……………………………………..
Datum …………………………………
Naam……………………………………..
Functie ………………………………..
Handtekening: …………………………….
Per post verzenden naar:
Boelstra-Olivierstichting
It Blauwe Slot 17
9084 DL Goutum
met copieën van de gevraagde bijlagen.
Aanvraagformulier Boelstra-Olivierstichting
-4-