1 - SWV Apeldoorn

Aanvraagformulier Extra Ondersteuning
Naam school
:
Naam leerling
:
Geboortedatum
:
Contactpersoon
:
Functie contactpersoon
:
Dit aanvraagformulier is naar waarheid ingevuld:
Datum:
Naam van de school:
Namens het bevoegd gezag:
Naam van de directeur:
Plaats:
OF
Gemachtigd door het bevoegd gezag1:
Naam:
Functie:
Handtekening:
Handtekening:
Datum:
Plaats:
Naam ouder(s)/verzorger(s):
Handtekening ouder(s)/verzorger(s):
Eventuele opmerkingen van de ouder(s)/verzorger(s)
Aanvraagformulier Extra Ondersteuning
Versie april 2014, PO
Pagina 1 van 7
Algemene gegevens huidige school
Schoolnaam
:
Adres
Postcode en plaats
Telefoonnummer
E-mailadres
Brinnummer
:
:
:
:
:
Basisonderwijs
Speciaal basisonderwijs
Algemene gegevens leerling
Achternaam leerling
:
Voornamen leerling
:
Straatnaam
:
Postcode en woonplaats
:
Geboortedatum leerling
:
Telefoonnummer
:
E-mailadres
:
Geboorteland leerling
:
Spreektaal leerling thuis
:
Leerling in Nederland sinds
- -
(dd-mm-jjjj)
man
vrouw
geheim
- -
(dd-mm-jjjj)
Leerling volgt Nederlands onderwijs sinds
- -
(dd-mm-jjjj)
Gegevens schoolloopbaan leerling
Groep* 1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
Basisonderwijs
Speciaal basisonderwijs
*: Ieder hokje is een volledig schooljaar. Heeft de leerling een groep 2x gedaan: zet dan 2 kruisjes.
Aanvraagformulier Extra Ondersteuning
Versie april 2014, PO
Pagina 2 van 7
Huidige leeftijd kind
jaar/maanden
Schoolwisseling in groep(en) :
Schoolwisseling heeft niet plaatsgevonden
Schoolvorderingen
1. Schoolvorderingen
Is er sprake van leerachterstanden?
Nee
Ja, nl:
Toelichting:
Uitdraai uit het leerlingvolgsysteem standaard toevoegen aan deze aanvraag.
Is er sprake geweest van perioden van versnelling of juist vertraging of stilstand van de
ontwikkeling van de leerling bij bepaalde leergebieden?
Nee
Ja
(U kunt bijvoorbeeld ook denken aan de invloed van wisseling leraren, beschikbaarheid extra hulp of
faciliteiten op de versnelling of vertraging):
2. Leer-werkgedrag gedrag
Is er sprake van tekortkomingen in de omgang met schoolse taken?
(zoals bij werkhouding, zelfstandigheid, taakgerichtheid, aandacht, motivatie, instructiegevoeligheid,
enz.).
Nee:
Ja, nl.:
3. Interactie met leerkracht
Is er sprake van problemen in de interactie met de leerkracht? (afhankelijkheid, omgaan met
autoriteit, conflicten e.d.).
Nee:
Ja, nl.:
Aanvraagformulier Extra Ondersteuning
Versie april 2014, PO
Pagina 3 van 7
4. Functioneren in de klas
Is er sprake van storend gedrag t.a.v. het onderwijsleerproces van medeleerlingen en/ of
conflictueus gedrag? (zoals door de klas lopen en roepen, voortdurend reageren, andere leerlingen
van het werk houden, ruzie maken e.d.).
Nee:
Ja, nl.:
5. Gedrag
Vertoont de leerling naar binnen gericht (internaliserend) gedrag , agressief of impulsief gedrag en
is het gedrag van de leerling een gevaar voor zichzelf en / of voor anderen ? (zoals, slaan,
schoppen, schelden, met dingen gooien, gevaarlijke dingen doen e.d.).
Nee:
Ja, nl.:
Is de leerling aanspreekbaar op zijn gedrag?
Is er sprake van een (medische) diagnose, vastgesteld door een arts of een specialist? ( Bij de toelichting
graag vermelden waar het kind in behandeling is)
Nee
Ja, nl:
Is er op de volgende punten sprake van belemmering bij het leren?
Mobiliteit: jezelf verplaatsen, lopen, rennen, traplopen
Evenwicht, balans en coördinatie
Ruimtelijke oriëntatie
Handelingsinzicht
Fijne motoriek
Grove motoriek
Schrijven
Zeer geringe sociale redzaamheid
Geef hieronder een toelichting op de aangekruiste vakjes
Aanvraagformulier Extra Ondersteuning
Versie april 2014, PO
Pagina 4 van 7
Is er sprake van gunstige/bevorderende factoren voor het leren van de
leerling op school?
Zijn er binnen de school bevorderende of belemmerende factoren voor deze leerling te noemen (tav de
groep, leerkracht en school)?
Nee
Ja
Beschrijf de belangrijkste gunstige/bevorderende factoren?
U kunt hierbij denken aan sociale vaardigheden, zelfstandigheid, ondersteuning bij de zelfredzaamheid of
algemeen dagelijkse levensverrichtingen, cognitief niveau, aandacht, concentratie, assertiviteit,
ondersteuning van het thuismilieu e.d.
Beschrijf de ondersteuningsbehoeften van dit kind
Dit kind heeft nodig:
-
instructie die
-
opdrachten die
-
(leer)activiteiten die
-
feedback die
-
groepsgenoten die
-
een leerkracht die
-
een leeromgeving die
-
overige namelijk
Aanvraagformulier Extra Ondersteuning
Versie april 2014, PO
Pagina 5 van 7
Is er sprake van verzuim?
Nee
Ja
Als er sprake is van verzuim, wilt u hieronder dan in kernpunten een beschrijving geven van de oorzaken
en de frequentie van de afwezigheid? Wilt u een verzuimregistratie van de leerling over de afgelopen 12
maanden meezenden?2
U kunt bij geoorloofd verzuim bijvoorbeeld denken aan tijd voor zelfverzorging, frequente
ziekenhuiscontroles/opnamen van korte of juist langere duur, regelmatig ernstige vermoeidheid,
regelmatig korte therapie en dergelijke.
Overzicht geboden ondersteuning
Welke extra inzet is gerealiseerd?
Eigen leerkracht
Remedial teacher
Intern begeleider
Ambulant begeleider vanuit WSNS of een andere (speciaal) basisschool
Ambulant begeleider vanuit Cluster 3 of Cluster 4
Anderen, te weten
Is er gewerkt met een groepsplan/handelingsplan?
ja (Handelingsplan toevoegen met datum)
nee
Beschrijf de kern van het groepsplan/handelingsplan en het effect van de geboden hulp
Aanvraagformulier Extra Ondersteuning
Versie april 2014, PO
Pagina 6 van 7
Beschrijf de kern van de eventueel geboden hulp door externen en het effect van de geboden hulp (
Graag data en namen van extern betrokkenen/ organisaties vermelden zodat er een duidelijk overzicht
ontstaat wie wat wanneer heeft geboden aan deze leerling)
Beschrijf de noodzakelijke ondersteuning op leerling-, leerkracht-, klassen-, school- en/of ouderniveau.
Bijv. specifieke medische verzorging, ondersteuning bij ADL, ondersteuning bij cognitieve, sociaal
emotionele /gedragsaspecten of fysieke aspecten.
Welke specifieke ondersteuning heeft de leerkracht nodig.
Wat gaat goed?
Waar maak u zich zorgen over?
Wat hebt u nodig om weer ontwikkeling te creëren?
Denkt u aan de handtekeningen op de voorzijde van dit formulier?
Aanvraagformulier Extra Ondersteuning
Versie april 2014, PO
Pagina 7 van 7